屈指肌腱损伤

第六节　屈指肌腱损伤

【概述】

1983年，手外科国际联合会第一次国际会议将指屈肌腱分为5区（图69－12）。

图69－12　指屈肌腱分区

1．Ⅰ区（腱末端区）　2～4指中节指骨或拇指近节指骨的中部，至末节指骨掌侧基底指深屈肌腱或拇长屈腱止点。此区内只有一条屈肌腱，断裂后可争取一期修复，效果一般较好。

2．Ⅱ区（鞘管区）　又称为无人区，从位于远侧掌横纹平面至中节指骨中部，即指浅屈肌腱的止点处；在拇指是第一掌骨头颈部至近节指骨中部。此区内的指深、浅2条屈肌腱，并且坚韧而狭窄的指纤维鞘管内，较难处理，效果较差。

3．Ⅲ区（手掌区）　自腕横韧带远侧缘至屈指肌腱鞘管的近端。

4．Ⅳ（腕管区）　为狭窄的共同通路，有9条肌腱和正中神经通过。9条肌腱在腕管内排列成3层，浅层为中、环指的指浅屈肌腱；中间层为示、小指的指浅屈肌腱；深层为拇长屈肌腱和4条指深屈肌腱。

5．Ⅴ区（前臂区）　从肌腱起始部至腕横韧带近侧缘，此区肌腱修复后粘连较少，效果好。

【临床表现和诊断】

1．外伤史　有明确的外伤史，多为开放性损伤。有时为闭合性损伤，比如手指突然钩重物造成指深屈肌腱断裂。

2．临床表现及体征　最明显的是所驱动的关节主动活动消失，活动伤手时可能引起疼痛，在检查指屈肌腱损伤时却常常会出偏差。习惯上说“手指可以指路”，即手指的状态可以提示损伤的结构，一个手指的深、浅屈肌腱都断裂时，手指处于非自然的过伸位置，与正常指比较将更加明显（图69－13，图69－14）。用下几种被动的手法检查可加以确定。

图69－13　休息位时手指伸直位，指浅深肌腱均断裂

图69－14　休息位时手指屈曲位，屈指肌腱未断裂

（1）手指活动法　手指的主动活动通常可判断肌腱的功能情况，当固定近侧指间关节时，如果远侧指间关节不能主动屈曲，说明指深屈肌腱断裂，在拇指应稳定拇指掌指关节来检查；当固定掌指关节时，如果近、远侧指间关节都不能主动屈曲，提食指深和浅屈肌腱可能均已断裂。证明单纯指浅屈肌腱断裂而指深屈肌腱完好的方法：保持伤指相邻两指处于完全伸直位，如果患指指浅屈肌腱断裂，近侧指间关节通常不能屈曲，但不适于食指。如果损伤位于腕部，即使有屈肌腱断裂，指间关节仍能主动屈曲，但力量减弱。

（2）伸屈腕法　被动伸腕时，伤指不会出现正常的“腱固定”性屈指。同样屈曲腕关节时，则伤指出现比正常手指更大的、无拮抗的过伸。

【治疗】

1．手术目的、要求　任何部位的屈肌腱损伤都应被修复，指深、浅屈肌腱同时损伤时，全部修复比单纯修复指深屈肌腱效果好。损伤的腱鞘容易修复的就应该修复腱鞘，修复时至少要保留屈肌腱鞘的A2（近节指骨体）和A4（中节指骨中部）滑车区域。手术目的是将肌腱断端对合，或将肌腱端固定于邻近的肌腱、骨上，并在愈合期间保持其位置不变。

这要求缝线牢固缝合，断端对合平滑且间隙最小，对肌腱血供干扰小、有足够强度承受早期锻炼。单股不锈钢丝虽然具有最大的抗拉强度，但不易操作；可吸收线肠线类术后强度过早变弱不能应用；编织的聚酯缝线效果较好。缝合方法常用的是改良Bunnell法、改良Kessler缝合法等（图69－15），但应牢记，没有任何缝合材料或缝合方法可允许术后早期无限制地主动活动。在肌腱修复后的前10d，肌腱强度明显减弱；10d后强度逐渐增加，术后10～12周可以在康复训练中施加相当大的主动用力。

图69－15　常用肌腱缝合方法

2．屈肌腱修复的时机　能一期修复肌腱，不要延迟至二期再修复肌腱，延迟修复时可能需要肌腱移植。

3．缝合方法

（1）Ⅰ区　有止点残端的，可直接缝合；若从止点撕脱，可用抽出钢丝缝合法将近端拉至远侧残端，钢丝在背侧打结。

（2）Ⅱ区　对无人区的一期修复已被广泛接受，失败常常是由于滑车区粘连造成。此区在大多数情况下要同时修复腱鞘的缺损。

（3）Ⅲ区　所有肌腱均可一期修复。

（4）Ⅳ区　有条件的均应一期修复，并通过“Z”形延长缝合腕横韧带。

（5）Ⅴ区　修复效果较好，单纯的掌长肌腱撕裂可不修复。

术后以石膏托固定腕指关节屈曲位3～4周，术后2周拆线。