腕关节结核性滑膜炎的治疗

第四节　膝关节结核

【概述】

膝关节结核居四肢关节结核的第二位。儿童和青少年患者多见。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。

【临床表现】

1．症状体征　起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲减退、消瘦、贫血等全身症状，血沉增高，儿童有夜啼表现，常为单发。检查时发现膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的黄色液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，最终变为脓性。由于疼痛、膝关节半屈曲状，至后期发生屈曲挛缩。寒性脓肿溃破后成慢性窦道，经久不愈合。病变静止或愈合后成为纤维性强直；骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。

2．辅助检查

（1）X射线表现　早期处于滑膜结核阶段，可见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失。出现混合感染时表现为骨硬化。

（2）CT与MRI　可以看到骨质破坏、死骨、脓肿。关节镜行活组织检查，并可滑膜切除术。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状与影像学表现可明确诊断。

【治疗】

全身治疗和局部治疗并重。局部治疗根据病期不同而采用不同的方法。单纯滑膜结核可采用关节腔内抗结核药物注射的方法，先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人每次异烟肼200mg，每周注射1～2次，3个月为1个疗程。儿童减半。经过局部药物治疗后，如果积液减少，色泽转清时可以继续治疗，注意关节制动；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术，术后皮肤牵引2周。全关节结核破坏进展明显，或有脓液积聚可行病灶清除术。若关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除术的同时宜行关节融合术。