类风湿性关节炎

第三节　类风湿性关节炎

【概述】

类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的，全身多发性、对称性、慢性、非特异性和自身免疫性综合征。其特点是关节痛和肿胀反复发作进行性发展，最终导致关节破坏、强直和畸形。

发病原因可能与下列因素有关：①自身免疫反应；②感染；③遗传因素，类风湿性关节炎有明显的遗传倾向。

【临床表现】

1．症状体征　多发生在20～45岁，女性多见，发病缓慢。

（1）关节疼痛、肿胀　初起关节酸痛、肿胀，随病变发展，疼痛日益明显，反复发作后关节呈梭形肿胀。

（2）晨僵　晨起关节僵硬或全身发紧现象多超过30min，活动一段时间后症状可缓解。

（3）多关节受累　受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是膝、腕等关节。

（4）关节活动受限或畸形　病变持续发展，关节活动受限；晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等。

（5）关节外表现　①全身症状，表现为低热、乏力、全身肌肉酸痛、食欲减退等；②类风湿结节，常见于尺骨鹰嘴，手背、耳郭等；③眼部病变，如干性结膜角膜炎，巩膜炎等；④血管炎，如手指小动脉炎等；⑤肺部病变，如胸膜炎、肺炎等。

2．实验室检查　血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。70%～80%的病例类风湿因子阳性。血沉加快，C－反应蛋白增高。关节液浑浊，细菌培养阴性。

3．X射线表现　早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松，随病变发展关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐狭窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　诊断标准如下：①晨起关节僵硬至少1h（≥6周）；②3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（≥6周）；④对称性关节肿胀（≥6周），双侧近侧指间关节、掌指关节、跖趾关节受累时不一定绝对对称；⑤类风湿结节；⑥手、腕关节X射线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦类风湿因子阳性，此条作为参考。确认本病需具备4条或4条以上标准。

2．鉴别诊断　应与风湿性关节炎、骨关节炎、结核等作鉴别。

【治疗】

目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。现强调治疗方案个体化。

1．非药物治疗　加强营养、注意休息，对于关节肿痛明显者可行牵引或间断固定，鼓励病人系统地康复锻炼，预防关节僵硬和畸形。

2．药物治疗　有非甾体类抗炎药（NSAID）、改善病情抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。

（1）非甾体类抗炎药（NSAID）是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。常用NSAID如下：①布洛芬，每日剂量1．2～3．2g，分3～4次口服；②萘普生，每日剂量0．5～1．0g，分2次口服；③双氯芬酸，每日75～100mg，分3次口服；④吲哚美辛，每日剂量75～100mg，分3次口服；⑤美洛昔康，每日剂量7．5～15mg，分1～2次口服；⑥塞来昔布，每日剂量100～200mg，分1～2次口服；⑦罗非昔布，每日剂量12．5～25mg，一次服用。

（2）改善病情抗风湿药（DMARD）除能改善患者关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应。常用的DMARD如下：①甲氨蝶呤，每周剂量7．5～15mg，以口服为主，亦可静脉或肌内注射；②柳氮磺吡啶，每日剂量2g，分2次服用；③来氟米特，50mg，每日1次，3d后10～20mg，每日1次；④羟基氯喹和氯喹，前者每日400mg，分2次服，后者每日250mg，1次服用；⑤其他，金制剂、青霉胺、雷公藤总苷、硫唑嘌呤。

（3）对病情严重，进展较快的患者，在其他药物联合运用同时，早期给予小剂量糖皮质激素，以迅速控制症状，见效后逐渐减量。

3．手术治疗　早期也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术以减少关节液渗出，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；晚期可根据病情行关节成形术或人工关节置换术。