传染病的基本特征与临床特点

第四节　传染病的基本特征与临床特点

【基本特征】

传染病与其他疾病的主要区别，在于具有下列4个基本特征。

1.病原体（pathogen）　每一种传染病都是由其特异性的病原体所引起，包括微生物与寄生虫。历史上许多传染病（如霍乱、伤寒）都是先认识其临床和流行病学特征，然后认识其病原体。目前还有一些传染病的病原体仍未能充分地加以认识。

2.传染性（infectivity）　这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必须隔离。传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。传染病病人有传染性的时期称为传染期，它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离病人的依据之一。

3.流行病学特征（epidemiologic feature）　除传染源、传播途径、易感人群外，传染病的流行受许多自然和社会因素的影响，表现出多种特征。在质的方面有外来性和地方性之分，前者指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地传入的传染病如霍乱，后者指在某些特定的自然或社会条件下在某些地区中持续发生的传染病如血吸虫病。在量的方面按传染病流行过程的强度和广度可分为散发、暴发、流行和大流行。流行病学特征还包括传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中的分布。

（1）流行性

1）散发　病例以散在的形式发生，各病例之间在发病时间与发病地点上没有明显的联系。散发多见于人群对某种传染病的免疫水平提高、隐性感染比例高、传播难以实现或潜伏期长。

2）暴发　是指在某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现大批同类传染病的病人，如食物中毒、流行性感冒等。这些病人大多是同一传染来源或同一传播途径，多数病人发生于该病的最长潜伏期内。

3）流行　当一个地区某病的发病率显著超过该病常年的发病率水平或为散发发病率的若干倍时称为流行。但是，确定流行时还应根据各种传染病在不同地区、不同历史条件下的具体情况来区别“散发”或“流行”，如伤寒，在几十年前每10万人口每年发生100例，也曾定为散发，而在现代供水和饮食卫生有明显改善的情况下，如果达到如此高的伤寒发病率则应认为是流行。又如平时很少或甚至未发生过霍乱的国家或地区，即使发生几例，就应考虑是霍乱流行，而那些经常发生霍乱的国家或地区，这样的发病水平，只能被认为是散发。

4）大流行　某种传染病在一定的时间内迅速传播，波及全国各地甚至超出国界或洲界，就被称为大流行或世界流行。如果该病的发病率大大地超过了该地区一般的流行强度，波及范围又相当广泛，就可认为是大流行。

（2）季节性　一些传染病的发病率，每年有一定的季节性升高称为季节性，季节性升高的原因主要与气温的高低和昆虫媒介密度有关。

（3）地方性　有些传染病，由于中间宿主的存在、地理环境、气候条件、居民生活习惯等原因，常局限于一定地区范围内发生，称为地方性传染病。如恙虫病、丝虫病、血吸虫病、森林脑炎、黑热病等。以野生动物为主要传染源的自然疫源性疾病也属于地方性传染病。

（4）周期性　呼吸道传染病如流感、麻疹等，由于人群免疫水平的下降，易感人群的积累，往往若干年出现一次较大的流行，即为流行的周期性。

4.感染后免疫（post-infectious immunity）　人体感染病原体后，无论是显性或隐性感染，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。保护性免疫可通过抗体（抗毒素、中和抗体等）检测而获知。感染后免疫属于自动免疫，通过抗体转移而获得的免疫属于被动免疫。感染后免疫的持续时间在不同传染病中有很大差异。一般来说，病毒性传染病（如麻疹、脊髓灰质炎、乙型脑炎等）的感染后免疫持续时间最长，往往保持终身，但有例外（如流感）。细菌、螺旋体、原虫性传染病（如细菌性痢疾、阿米巴病、钩端螺旋体等）的感染后免疫持续时间通常较短，仅为数月至数年，也有例外（如伤寒）。蠕虫病感染后通常不产生保护性免疫或仅有带虫免疫，因而往往产生重复感染（如血吸虫病、钩虫病、蛔虫病等）。

【临床特点】

1.病程发展的阶段性　急性传染病的发生、发展和转归，通常分为4个阶段。

（1）潜伏期（incubation period）　从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围（最短、最长），并呈常态分布，是检疫工作观察、留验接触者的重要依据。潜伏期通常相当于病原体在体内定位、繁殖、转移、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。因此潜伏期的长短一般与病原体感染的量成反比。如果主要由毒素引起病理生理改变，则与毒素产生和播散所需时间有关。如细菌性食物中毒，毒素在食物中已预先生成，则潜伏期可短至数小时。狂犬病的潜伏期取决于病毒进入体内的部位（伤口），与伤口至中枢神经系统的距离成正比。

（2）前驱期（prodromal period）　从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲减退、肌肉酸痛等，为许多传染病所共有，一般持续1～3d。起病急骤者，则无前驱期。

（3）症状明显期（period of apparent manifestation）　急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病（如脊髓灰质炎、乙型脑炎等）患者大部分随即转入恢复期，临床上称为顿挫型（abortive type），仅少部分患者转入症状明显期。某些传染病（如麻疹、水痘等）患者则绝大多数转入症状明显期。在此期间该传染病所特有的症状和体征通常都获得充分表现，如具有特征性的皮疹、肝、脾肿大和脑膜刺激征、黄疸等。

（4）恢复期（convalescent period）　机体免疫功能增强达一定程度，体内病理生理过程基本终止，患者症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间体内可能还有残余病理改变（如伤寒）或生化改变（如病毒性肝炎），病原体还未完全清除（如霍乱、痢疾），许多患者的传染性还要持续一段时间，但食欲和体力均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平。

（5）复发（relapse）与再燃（recrudescence）　有些传染病患者进入恢复期后，病情已稳定且退热一段时间后，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现，称为复发。有些传染病患者在恢复期时，体温尚未稳定或完全恢复至正常，此时由于潜伏的病原体再度繁殖，又再发热并出现初发传染病原有的症状及体征时，称为再燃。复发和再燃可见于伤寒、疟疾、细菌性痢疾等传染病患者。

（6）后遗症（sequela）　有些传染病患者在恢复期结束后，机体某器官功能仍长期未能复常者称为后遗症，多见于中枢神经系统传染病如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等。

2.常见症状与体征

（1）发热　发热可以由感染性的因素，也可以由非感染性（如肿瘤、结缔组织疾病、血液病）因素所引起。在感染性发热中，急性传染病占重要地位，绝大多数传染病都可引起发热，常以发热为首发症状且各有其特殊的发热规律。

1）传染病的发热过程可分为3个阶段　①体温上升期：体温可骤然上升至39℃以上，通常伴有寒战，见于疟疾、登革热等；亦可缓慢上升，或呈梯形曲线，见于伤寒、副伤寒等。②极期：体温上升至一定高度，然后持续数天至数周。③体温下降期：体温可缓慢下降，几天后降至正常，如伤寒、副伤寒；亦可在一天之内降至正常，如间日疟和败血症，此时多伴有大量出汗。

2）热型　是传染病重要特征之一，具有鉴别诊断意义。常见热型有：①稽留热（sustained fever），24h体温相差不超过1℃，见于伤寒、斑疹伤寒等；②弛张热（remittent fever），24h体温相差超过1℃，但最低点未达正常，见于伤寒缓解期、流行性出血热等；③间歇热（intermittent　fever），24h内体温波动于高热与常温之下，见于疟疾、败血症等，又称为败血症型热（septic fever）；④回归热（relapsing fever），骤起高热，持续数日后自行消退，但数日后高热重复出现，且高热期与无热期周期性交替出现，见于回归热、布氏菌病等，在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热（undulant fever）；⑤马鞍热（saddle type fever），发热数日，退热一日，又再发热数日，见于登革热，也有称为双峰热（double peaked fever）；⑥不规则热（irregular fever），发热患者的体温曲线无明显的规律，可见于流行性感冒、败血症等。

（2）发疹（rash，eruption）　许多传染病在发热的同时或先后伴有发疹，称为发疹性感染。发疹包括皮疹（外疹，exanthem）和黏膜疹（内疹，enanthem）两大类，系由病原体或其产生的毒素损害毛细血管所致血管扩张、渗出或出血所致。疹子出现的时间和先后次序、分布、形态及消退后的表现等均对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如水痘、风疹多发生于起病第1天，猩红热于第2天，天花于第3天，斑疹伤寒于第5天，伤寒于第6天等出现，但也有例外。水痘的疹子主要分布于躯干；天花的疹子多分布于面部及四肢；麻疹有黏膜疹（科普利克斑，Koplik spot），皮疹先出现于耳后、面部，然后向躯干、四肢蔓延。疹子的形态可分为四大类：①斑丘疹（maculopapular rash），多见于麻疹、风疹、柯萨奇及埃可病毒感染、EB病毒感染等病毒性传染病和伤寒、猩红热等；②出血疹（petechia），多见于流行性出血热、登革出血热等病毒性传染病；斑疹伤寒、恙虫病等立克次体病和流行性脑脊髓膜炎、败血症等细菌病；③疱疹或脓疱疹（vesiculo-pustular rash），多见于水痘、天花、单纯疱疹、带状疱疹等病毒性传染病、立克次体病及金黄色葡萄球菌败血症等；④荨麻疹（urticaria），多见于血清病、病毒性肝炎等。麻疹退疹后可有糠屑样脱皮及色素沉着，猩红热可见手掌、足跖部位膜状脱皮等，也是临床后期诊断的有力佐证，但对早期诊断意义有限。

（3）毒血症状（toxemic symptoms）　病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状如疲乏、全身不适、厌食、头痛，肌肉、关节、骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、谵妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸及外周循环衰竭（感染性休克）等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为肝、肾功能的改变。

（4）单核-吞噬细胞系统反应（reaction of mononuclear phagocyte system）在病原体及其代谢产物的作用下，单核-吞噬细胞系统（曾被称为网状内皮系统）可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结的肿大。

（5）菌血症（bacteremia）　指细菌或其他病原体侵入血流，在血液中短暂停留，不出现显著症状，称为原发性菌血症；在内脏中繁殖后再次进入血液，称为第二次菌血症，临床上出现病征。由病毒引起的称为病毒血症，亦有原发及第二次病毒血症。由真菌引起的叫真菌血症。在此期间，血培养、皮疹涂片或培养可找到病原体。

（6）败血症（septicemia，sepsis）　指病原体在全身防御功能大为减弱的情况下，不断侵入血流并在血液中繁殖和产生毒素，表现出严重中毒症状。多见于化脓性细菌感染。可在原发病灶不明显时出现全身严重败血症，血培养易阳性。致病性细菌可引起细菌性败血症，真菌可引起真菌败血症。

（7）脓毒血症（pyemia）　在败血症中，因人体抵抗力严重下降，并在具有化脓性的革兰阴性病原菌数量多、毒力强等情况下，病原菌在各组织和脏器中如肝、肾、皮下等，可引起迁徙性化脓性病灶，成为多发性脓肿。

（8）感染性休克（septic shock）及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）　感染性休克是由各种不同病原体及其毒素或抗原抗体复合物所引起的休克状态。休克乃体内微循环障碍，有效循环血容量急骤减少，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍等一系列变化的危重综合病征。DIC是由于微循环淤滞导致淤血性缺氧，微血栓形成，表现为顽固性低血压和皮肤、黏膜或内脏广泛出血，并有多数脏器功能减退乃至衰竭的表现。

【临床类型】

临床常根据传染病发病性质、临床表现、病程经过及病情严重程度进行分类或分型。如按疾病过程可分为急性、亚急性、慢性；按病情严重程度可分为轻型、中型、重型、暴发型；按临床过程可为分典型及非典型等，其中典型相当于中型或普通型，由于非典型缺乏该病常见的临床经过，可轻可重，极轻者可照常工作及生活，又称逍遥型（ambulatory type），不仅在诊断上有困难，而且在传染病的管理上也造成困难。轻型、重型、暴发型，实际上亦属非典型类型，中型则为典型。所谓暴发型在主要症状尚未出现时，病情即十分严重，必须积极抢救，可见于流脑、中毒性菌痢、暴发性病毒性肝炎等。临床类型的识别与划分，对判断预后、治疗措施以及流行病学调查都有重大意义。