乙型肝炎感染常见症状

四、丁型病毒性肝炎

【概述】

丁型病毒性肝炎（简称丁肝）是由丁型肝炎病毒（HDV）引起的急性或慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV感染的人或某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独HDV感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV感染状态。据报道，由于公共卫生的改进、HBV疫苗的接种使HBsAg携带者数量的减少，导致了HBV依赖性HDV感染率下降，但是近10年来，HDV在欧洲出现感染率增高的趋势，可能由于全球化和日益增多的人口流动，使高流行区移民输入所致，因此对HDV感染的认识和防治仍不容忽视。

1.病原　HDV外壳为HBsAg，传播需嗜肝DNA病毒的协助，由他们提供外壳装配成完整病毒。完整的HDV颗粒呈球形，直径35～37nm，内含HDV-RNA及HDAg。基因组是一个单链、环状RNA，由1 683个核苷酸组成。HDV较容易发生变异，虽然血清型只有一个，但基因型至少3种，Ⅰ型呈全球分布，易发生急性重型肝炎；Ⅱ型主要见于日本、亚洲北部、我国台湾；Ⅲ型见于南美。既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成，它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时，必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。

2.发病机制　临床及动物实验观察HDV感染后，肝脏功能损害程度与血清及肝内HDAg滴度成正比，应用原位杂交技术检测肝内HDV-RNA多分布在肝细胞损害程度较明显的区域，故认为HDV有直接致肝细胞损伤作用。

HDV与HBV复制的关系目前认识不一致，多数学者认为HDV感染对HBV的复制起抑制作用，但慢性乙型肝炎患者常因重叠HDV感染引起双重损害而表现出肝病重症化，且肝硬化及肝癌发生率增加。涂林等报道312例HBsAg携带者中HDV检出率9.94%，在HBV复制活跃组HDV检出率3.76%，复制缓慢组HDV检出率19.05%，在重叠感染组肝功能损害更明显。

3.流行病学

（1）传染源　丁型肝炎也主要由病人和病毒携带者传染给他人。因为HDV具有与乙型肝炎表面抗原相伴随的特点，乙型肝炎表面抗原携带者是丁型肝炎的长期保毒宿主和主要传染源。

（2）传播途径　HDV的传播途径与HBV相似，但不完全相同。最主要的传播途径是与受感染的人同用毒品注射器，在滥用毒品的人中患丁型肝炎的人较多。

（3）易感人群　丁型病毒性肝炎只有在罹患乙型病毒性肝炎或乙型肝炎表面抗原阳性的基础上感染，而且药瘾者、用凝血因子治疗的血友病病人感染危险最大。

【临床表现】

根据HDV与HBV感染的时间关系，临床表现有以下2种情况。

1.HDV/HBV同时感染　表现为急性丁型肝炎，潜伏期4～20周。临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黄疸及肝脏肿痛等。部分患者可表现出两个氨基转移酶高峰，可能分别由2种病毒引起。由于急性乙肝HBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止，故肝内HDAg仅一过性阳性，血清抗-HD IgM呈低滴度短暂升高，而后继发的抗-HD IgG出现。HDV/HBV同时感染多数预后良好，发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高，只有少数患者可能发展为肝衰竭。

2.HDV/HBV重叠感染　指在原有慢性HBV感染的基础上又重叠HDV感染，其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝脏损害程度。可有如下表现。

（1）自限性丁型肝炎　一般临床症状并不严重，病程较短，可表现如典型的急性乙型肝炎，有自限性恢复的倾向。HBsAg携带者感染HDV后，首先肝内出现HDAg，紧接着是HDAg血症，血清抗-HDIgM及IgG相继转为阳性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即随之下降，而抗HDIgG则可维持高水平数年。只有少数重叠感染的患者是这种自限性痊愈的，多数发展为慢性肝炎。

（2）慢性进行性丁型肝炎　慢性乙型肝炎或HBsAg携带者又感染HDV时，多表现为临床的恶化，或在慢性过程中类似急性肝炎发作。肝细胞核内HDAg持续阳性，但血清HDAg仅一过性出现，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄小，说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。临床观察发现HDV相关的肝硬化较单纯HBV肝硬化的病死率及发展为肝细胞肝癌概率增高。

（3）肝功能衰竭（重型肝炎）　重叠感染者并发症、胆红素水平等病情更为严重。

对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时，以及肝功能衰竭患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性，确诊有赖于实验室进一步检查。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 300-2008）

1　诊断依据

1.1　流行病学史

1.1.1　既往无HBV感染史。6个月内接受过血及血制品或有其他医源性感染HBV和HDV的可能性、生活中同其他的HBV感染者有密切接触（尤其是性接触）等。符合该病史者提示急性HBV与HDV同时感染的可能性。

1.1.2　既往有慢性HBV感染史。6个月内接受过血及血制品或有其他医院型感染HDV的可能性、生活中同其他的HDV感染者有密切接触（尤其是性接触）等。符合该病史者提示慢性HBV感染的基础上重叠急性HDV感染的可能性。

1.1.3　既往HBV感染史不详，近期偶然发现HBV感染（无急性起病的临床变现），此类患者多为慢性HBV感染。如同时检出HDV感染，则亦多为慢性HDV感染，即慢性HBV感染重叠慢性HDV感染。但不能区分是HBV与HDV的同时感染转为慢性，或是慢性HBV感染的基础上重叠HDV感染。

1.2　临床表现

1.2.1　乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或隐痛、尿黄、眼黄等。急性患者可有肝脏肿大、触痛或叩痛；慢性患者可有脾大、肝掌、蜘蛛痣等。

1.2.2　HBV和HDV同时感染

成年急性HBV和HDV感染大多表现为自限性肝炎经过。急性丁型肝炎的症状体征与急性乙型肝炎的症状体征重叠出现，不能区分。如急性乙型肝炎患者有血清ALT和胆红素的双相升高，应怀疑为HBV与HDV的同时感染。

1.2.3　HBV与HDV重叠感染

慢性HBV感染者突然出现病情活动或加重，或迅速发展为重型肝炎，应考虑重叠感染HDV的可能性。

1.3　实验室检测

1.3.1　肝功能检测

血清ALT升高。

1.3.2　HDV标志物检测

使用国家标准诊断试剂盒，按说明书操作。

1.3.2.1　血清HDAg阳性。

1.3.2.2　血清HDV-RNA阳性。

1.3.2.3　血清抗-HDV阳性。

1.3.2.4　血清抗-HDV IgM阳性。

1.3.2.5　肝组织HDAg阳性。

1.3.2.6　肝组织HDV-RNA阳性。

1.3.3　HBV感染标志物检测。

1.3.3.1　乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性。

2　诊断原则

丁型病毒性肝炎的诊断须依据流行病学资料、临床表现和实验室检查（包括病毒学检查、肝功能检查等）进行综合诊断，确诊需依据患者血清和（或）肝组织中HBV和HDV标志物的检测。

3　诊断

3.1　疑似诊断丁型病毒性肝炎病例

符合下列任何一项即可诊断：

3.1.1　1.1和1.2和1.3.1和1.3.3.1。

3.1.2　1.2和1.3.1和1.3.3.1。

3.1.3　1.2和1.3.3.1。

3.2　确诊丁型病毒性肝炎病例

3.2.1　3.1和1.3.2中任一项。

3.2.2　急性丁型肝炎与急性乙型肝炎同时感染。

符合下列任何一项即可诊断：

3.2.2.1　1.1.1和1.2.1和1.2.2和1.3.1和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.2.2　1.1.1和1.3.1和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.2.3　1.1.1和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.2.4　1.2.2和1.3.2中任一项。

3.2.3　急性丁型肝炎与慢性乙型肝炎重叠感染。

符合下列任何一项即可诊断：

3.2.3.1　1.1.2和1.2.1和1.2.3和1.3.1和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.3.2　1.1.2和1.3.1和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.3.3　1.1.2和1.3.3.1和1.3.2中任一项。

3.2.3.4　1.2.3和1.3.2中任一项。

2.鉴别诊断　参见其他类型肝炎。

【治疗】

1.同时感染　一般预后良好，可按急性肝炎原则治疗。

2.重叠感染　迄今尚无满意的抗丁型肝炎病毒治疗药物。目前国内外报道唯一治疗有效药物是α-干扰素。目前上市的核苷类似物证实对HDV无抑制作用，因为核苷类似物抑制HBV-DNA水平，而HBV-DNA水平与HBsAg的表达无明显相关，HDV的复制并不需要HBV-DNA，而是需要HBsAg的表达。联合利巴韦林不能提高病毒应答率。

【预防】

通过对乙型肝炎进行免疫可以预防丁型肝炎。如果已经是乙型肝炎病毒携带者，注意不要接触有可能已经受到血液污染的器具。例如，不要注射毒品、共用针头或刮胡刀等。