急性黄疸型甲型肝炎诊断原则

五、戊型病毒性肝炎

【概述】

戊型病毒性肝炎（简称戊肝）是一种由戊型肝炎病毒（HEV）引起的、主要经消化道传播的传染性疾病。世界上首次记载的戊型病毒性肝炎的暴发流行发生于1955～1956年印度的新德里，1980年经Wong等回顾性分析证实为经肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANB）病毒所致，1983年Balayan等首次使用病人的粪便提取液，经口感染1名志愿者获得成功，1989年Reyes等应用分子克隆技术获得本病毒基因克隆，并在同年9月东京国际肝炎学术会议上正式将ET-NANB命名为戊型肝炎。

1.病原　戊型肝炎病毒（HEV）为球形颗粒，无包膜，直径27～34nm，平均直径32.3nm。HEV基因组为一单股正链RNA，长度大约是7.5kb。目前认为HEV至少可以分为4个基因型。从新疆流行性戊型肝炎病人粪便中分离的2株HEV全基因组序列分析表明，新疆HEV流行株与缅甸株同属于基因1型。本病毒不稳定，对高盐、氯化铯、氯仿敏感，在碱性环境中较稳定。

2.发病机制　从灵长类动物实验及对志愿者研究结果得出：病毒可能主要经口感染，再由肠道循血运进入肝脏，在肝细胞内增殖复制后排到血及胆汁，最后随粪便排出体外。猕猴实验感染表明，动物感染病毒后，在肝细胞内复制，早期肝细胞的炎症表现，可能主要是病毒的直接致肝细胞病变所致；而后为免疫应答期，肝脏病变主要为病毒诱发的细胞免疫反应介导肝细胞溶解。

3.流行病学

（1）传染源　病人是本病的主要传染源，于潜伏期末和急性期早期粪便排出病毒量最高，传染性最强。暴发型（重型）患者虽排毒量大，但较早被隔离、监护，危害并不大。亚临床型患者和隐性感染者粪便中也可有HEV随之排出，此类人数量不少，又难于限制其活动，作为传染源意义大。猪、鸡、牛羊、啮齿动物体内可检测到HEV，可以成为散发性戊型肝炎的传染源。

（2）传播途径　主要为肠道（也称为粪-口途径）传播，又分为水源污染和食物污染传播，前者是引起大规模流行的主要途径，食物污染传播主要是食物在生产和加工过程中被HEV污染引起，苍蝇和蟑螂可以充当传播媒介；此病也可经母婴垂直传播和输血途径传播。

（3）易感人群　人群对HEV普遍易感，青壮年发病率高，儿童和老人发病率较低。儿童多表现为亚临床型感染，而成年人多表现为临床型感染。感染HEV后可产生抗-HEV，该抗体对再次感染HEV有一定的免疫作用，但持续时间较短，多数于病后5～6个月即消失，少数病人可持续阳性4年或更长，病后免疫力的维持时间尚不明确。

（4）流行特征　地区分布呈世界性，主要见于亚洲、非洲等发展中国家，分高度地方性流行地区、地方性流行地区、低度地方性流行地区和散发地区。我国属地方性流行地区，对我国几个大中城市散发的急性病毒性肝炎的调查表明，戊肝占10.28%。本病可发生于任何年龄，男性发病率高于女性，然而女性的病死率（1.18%）要高于男性（0.29%）。1986～1988年新疆暴发的戊型肝炎，80%以上为16～40岁，老年人发病较少，儿童以亚临床感染为主。而国内外均报道散发性病例则以中老年为主。

【临床表现】

1.潜伏期　戊型肝炎的潜伏期一般认为2～10周，平均40d。

2.临床表现

（1）急性黄疸型　临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。

1）黄疸前期　主要表现为急性起病，起病时可有畏寒、发热、头痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状，关节痛，疲怠乏力，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适、肝区痛、腹胀、腹泻等消化道症状。部分患者呈轻度肝大，伴触痛和叩击痛。此期持续数天至半月，平均3～4d。在本期末尿色渐深，尿胆红素和尿胆原阳性，血胆红素（Bil）及ALT上升。

2）黄疸期　体温复常，黄疸迅速加深，尿色如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒，消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解。此期一般为2～4周，个别病例可持续8周。肝功能相关指标升至高峰，以后渐缓解。

3）恢复期　症状、体征及化验指标全面好转。各种症状减轻至消失平均约15d，肝脏回缩及肝功能复常平均约27d。此期一般为2～3周，少数达4周。

（2）急性无黄疸型　临床也有急性期与恢复期2个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状，呈亚临床型。

（3）淤胆型　新疆资料显示较少见，仅占0.1%。但也有较多报道显示，淤胆型戊肝比较常见，发生率高于甲肝，约占7.5%，预后良好。

（4）重型戊肝（肝功能衰竭）　约占戊型肝炎的5%，较甲型肝炎多见。老年人和病毒重叠感染者及孕妇患者肝功能衰竭发生率高，尤以乙肝患者再感染HEV时更易发生。

（5）慢性戊肝　对戊型肝炎有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本有报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎。国内赵素之对500例急性戊型肝炎做3～28个月随访，发现有12%患者的症状、体征、肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性肝炎改变。这些结果的不一致可能与病毒株型别、人群免疫水平、年龄及其他社会因素有关。

3.戊型肝炎并发症　戊型肝炎和其他病毒性肝炎一样，病程中可以出现多种并发症，已见报道的有肝性脑病、感染、肝肾综合征、急性胰腺炎、糖代谢紊乱、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心肌炎和溶血性贫血等。出血主要见于产道和消化道，其他部位也可发生。继发感染以呼吸道、腹腔和泌尿系多见。病原以细菌最多，其次为真菌。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　根据临床表现及实验室检查结果，结合流行病学情况进行综合分析，即可做出诊断。临床常用EIA方法检测抗HEV抗体，90%患者可在起病后1周～2个月内检出血清抗体。逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）可特异地检测血清、粪便、污染水源中HEV-RNA以协助诊断。

诊断标准（摘自WS 301-2008）如下。

1　诊断依据

1.1　流行学病史

发病前15～75d内有不洁饮食（水）史或有接触戊型病毒性肝炎患者史，或到戊型病毒性肝炎高发区或流行区出差、旅游史。

1.2　临床表现

1.2.1　无其他原因可解释的持续乏力、食欲减退或其他消化道症状和（或）肝肿大伴有触痛或叩击痛。

1.2.2　尿黄、皮肤巩膜黄疸，并排除其他疾病所致的黄疸。

1.2.3　肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和（或）神经精神症状（表现为烦躁不安，定向力障碍，甚至神志不清、嗜睡、昏迷）。

1.3　实验室检测

1.3.1　血清学检测　抗-HEV IgG和（或）抗-HEV IgM阳性。

1.3.2　血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高。

1.3.3　血清总胆红素（TBIL）＞17.1μmol/L（10mg/L）和（或）尿胆红素阳性。

1.3.4　凝血酶原活动度　肝衰竭患者的凝血酶原活动度进行性下降至40%以下。

1.3.5　血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎。

2　诊断原则

依据流行病学史、症状、体征及实验室检查进行综合诊断。因为戊型病毒性肝炎的临床表现与其他急性肝炎极其相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。

3　诊断

3.1　临床诊断

3.1.1　急性戊型病毒性肝炎，无黄疸型：1.1和1.2.1和1.3.2和1.3.5。

3.1.2　急性戊型病毒性肝炎，黄疸型：3.1.1和1.2.2和1.3.3。

3.1.3　戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭：符合3.1.2和起病14d内出现1.2.3和1.3.4。

3.1.4　戊型病毒性肝炎，亚急性肝衰竭：符合3.1.2和起病后14d以上至6个月出现1.2.3和1.3.4。

3.2　确定诊断

3.2.1　急性戊型病毒性肝炎，无黄疸型：符合3.1.1和1.3.1。

3.2.2　急性戊型病毒性肝炎，黄疸型：符合3.1.2和1.3.1。

3.2.3　戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭：3.1.3和1.3.1。

3.2.4　戊型病毒性肝炎，亚急性肝衰竭：符合3.1.4和1.3.1。

2.鉴别诊断　参见其他类型肝炎。

【治疗】

治疗原则及具体用药均与甲肝类似。对于暴发性肝衰竭患者，在出现不可逆的脑部损害之前进行肝脏移植手术，成功率可达75%。对于戊型肝炎孕妇及老年患者，因易发生肝功能衰竭，应早期加强支持保肝等治疗，严密观察病情变化，及时发现和处理并发症。对孕妇通常不需要终止妊娠。由于肝功能衰竭患者常有出血倾向，必要时可输注新鲜冰冻血浆。

【预防】

戊肝与甲肝相似，病毒血症期较短，主要由消化道传播，故预防重点是切断粪-口传播途径，加强粪便及饮用水的管理，通过加强卫生宣教改善环境卫生，认真贯彻执行食品卫生法等，提高人们的防病意识和卫生素质。特异性戊肝疫苗尚在研究之中。