第三节 流行性腮腺炎
【概述】
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。其特征为腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛、发热伴咀嚼受限，尚可累及各种腺体组织及神经系统，常见并发症为脑膜炎、脑膜脑炎、胰腺炎，青春发育期以后可并发睾丸炎或卵巢炎。本病主要发生在儿童和青少年。
1.病原 腮腺炎病毒属于副黏病毒科副黏病毒属的单股RNA病毒。呈球形，直径在100～200nm之间。该病毒抗原结构稳定，只有一个血清型。目前至少发现A～L 12个基因型。此病毒有6种主要蛋白，即核蛋白（NP）、多聚酶蛋白（P）和L蛋白，均为可溶性抗原，即S抗原；2种包膜糖蛋白，即含血凝素和神经氨酸酶（HN）糖蛋白，以及血溶-细胞融合（F）糖蛋白（又称V抗原），此外还有基质蛋白（M）在包装病毒中起作用。S抗体及V抗体均可用补体结合法检测。S抗体出现较早，在发病后1周即可出现，不具有保护作用，但可用于诊断。V抗体为保护性抗体，一般感染后2～3周才出现，但持续时间较长，经6个月后才缓慢下降，2年后仍能维持一定的低水平，是检测感染后免疫应答的较好指标。人是腮腺炎病毒的唯一宿主。该病毒对物理及化学因素的作用很敏感，紫外线、甲醛、来苏和56℃温度均可灭活，在冷冻条件下生存较久，4℃其活力可保持2个月，37℃能生存24h。腮腺炎病毒能在许多哺乳类动物细胞和鸡胚中培养生长。
2.发病机制及病理改变 腮腺炎病毒通过飞沫传播侵入上呼吸道及眼结膜后，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制，然后进入血流，形成第一次病毒血症，播散至腮腺及中枢神经系统，引起腮腺炎及脑膜炎。病毒在进一步繁殖复制后再次侵入血液，形成第二次病毒血症，侵犯第一次病毒血症未受累的器官，引起相应的临床症状。腮腺炎的主要病变为腮腺的非化脓性炎症，表现为腮腺腺体及其周围组织充血、肿胀及水肿，被膜上可见点状出血。腮腺导管有卡他性炎症，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润。腮腺导管管腔中坏死的上皮细胞脱落堆积和周围间质组织水肿等病变导致腮腺导管的阻塞、扩张及淀粉酶潴留。淀粉酶经淋巴系统进入血液，使血及尿中淀粉酶升高。此种病变亦见于睾丸、胰腺及其他器官。腮腺炎病毒所致的脑膜脑炎的发病机制目前考虑为腮腺炎病毒的血溶-细胞融合糖蛋白所致。病理变化包括细胞的变性、坏死和炎性细胞浸润。
3.流行病学
（1）传染源 病人及隐性感染者。患者的唾液、血液、尿及脑脊液中均可含有病毒。患者腮腺肿大前7d至整个腮腺肿大期间均有传染性。
（2）传播途径 主要通过飞沫传播。
（3）易感人群 人群普遍易感。约90%病例为1～15岁的少年儿童，但近年来成人病例有增多的趋势。
（4）流行特征 本病呈全球性分布，一年四季均可发病，以冬、春季为主。患者主要是学龄儿童，在集体儿童机构中易暴发流行。儿童患者性别无差异，青春期后发病者男多于女。感染后一般可获较持久的免疫力。
【临床表现】
潜伏期14～25d，平均18d。
1.典型临床表现 起病大多较急，部分病例有发热、头痛、无力、食欲减退等前驱症状，发病1～2d后出现颧骨弓或耳部疼痛，然后唾液腺肿大，体温上升可达40℃。腮腺最常受累，通常一侧腮腺肿大2～4d后累及对侧。腮腺肿大是以耳垂为中心，向前、后、下发展，使下颌骨边缘不清。局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进食酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。腮腺肿胀多于2～3d到达高峰，持续4～5d后逐渐消退。双侧腮腺肿大者约占75%，颌下腺或舌下腺也可同时受累，有时是单独受累。颌下腺肿大，表现为颈前下颌肿胀并可触及肿大的腺体。舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。整个过程1～2周。
2.并发症
（1）神经系统并发症 脑膜炎、脑膜脑炎是儿童流行性腮腺炎中最常见并发症。一般在腮腺肿胀3～10d出现症状，也可在腮腺肿大前1～2周或迟至腮腺肿大后2～3周发病，或与腮腺肿胀同时发生。有症状的脑膜炎发生在15%的病例，患者出现头痛、嗜睡和脑膜刺激征，一般症状在1周内消失。脑脊液白细胞计数在25×106/L左右，主要是淋巴细胞增高。少数患者脑脊液中糖降低。预后一般良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、抽搐、剧烈头痛、呕吐、昏迷，重症者可致死亡。少数病人可遗留耳聋、视力下降等后遗症。本病也可并发多发性神经根炎、脊髓炎、三叉神经炎、偏瘫、上行性麻痹等。
（2）生殖系统并发症 腮腺炎病毒多侵犯成熟生殖腺体，成年男性可并发睾丸炎，多发生在腮腺肿大后1周左右。病人可出现高热、睾丸肿胀、疼痛剧烈。常合并附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧受累。急性症状3～5d，持续10d左右消肿，较少影响生育。成年女性偶尔可发生卵巢炎，表现为下腹疼痛，一般不影响生育力。
（3）急性胰腺炎 胰腺炎多发生在腮腺肿胀后3～7d，表现为突然出现体温升高、恶心、呕吐、上腹部疼痛，腹痛剧烈，腹壁紧张。经过1周左右症状往往可以消失。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶升高，因此需做血脂肪酶检查，若升高有助于胰腺炎的诊断。
（4）其他 肾炎、心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎、关节炎、胸膜炎等亦偶尔有发生。
3.实验室检查
（1）常规检查 血常规白细胞计数和尿常规一般正常，有睾丸炎者白细胞可以增高。有肾损害时尿中可出现蛋白和管型。
（2）淀粉酶检查 90%患者发病早期血清和尿液中淀粉酶增高，且与腮腺肿大程度呈正比。无腮腺肿大的脑膜炎患者，血和尿中淀粉酶也可升高，故测定淀粉酶可与其他原因的腮腺肿大或其他病毒性脑膜炎相鉴别。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。
（3）脑脊液检查 有腮腺炎而无脑膜炎症状和体征的病人，约半数脑脊液中白细胞计数轻度升高，且能从脑脊液中分离出腮腺炎病毒。
（4）血清学检查
1）抗体检查 ELISA法检测血清中NP的IgM抗体可做出近期感染的诊断，有报道认为用患者唾液检查阳性率亦很高。
2）抗原检查 应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，可做早期诊断。应用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，可大大提高可疑患者的诊断。
（5）病毒分离 应用早期患者的唾液、尿或脑膜炎患者的脑脊液，接种于猴肾等组织细胞，可分离腮腺炎病毒。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（摘自WS 270-2007）
1 诊断依据
1.1 流行病学史
发病前14～28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行。
1.2 临床表现
1.2.1 发热、头痛、乏力、食欲减退等。
1.2.2 单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。
1.2.3 伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。
1.2.4 伴睾丸炎时有睾丸或附睾肿痛。
1.2.5 伴胰腺炎时有呕吐、上中腹疼痛与压痛。
1.3 实验室检测
1.3.1 白细胞计数和尿常规一般正常，有睾丸炎者白细胞可以增高。
1.3.2 90%患者发病早期血清和尿淀粉酶增高。无腮腺肿大的脑膜脑炎患者，血和尿淀粉酶也可升高。血清脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。
1.3.3 约半数病人可出现病毒性脑膜脑炎的脑脊液改变。
1.3.4 1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中检测出腮腺炎病毒特异性IgM抗体。
1.3.5 恢复期与急性期血清（间隔2～4周）腮腺炎病毒IgG抗体滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗体阳转）。
1.3.6 唾液、尿、脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒。
2 诊断原则
主要依靠流行病学吏、腮腺和（或）其他唾液腺急性肿大，除外其他原因引起的腮腺肿大做出诊断。确诊病例需要做实验室特异性检查。
3 诊断
3.1 疑似病例
符合下列任何一条为疑似病例：
3.1.1 符合1.2.2。
3.1.2 符合1.1和1.2.1。
3.1.3 符合1.1和1.2.3。
3.1.4 符合1.1和1.2.4。
3.1.5 符合1.1和1.2.5。
3.2 临床诊断病例
符合下列任何一条为临床诊断病例
3.2.1 符合1.2.2和1.2.1。
3.2.2 符合1.2.2和1.2.3。
3.2.3 符合1.2.2和1.2，4。
3.2.4 符合1.2.2和1.2.5。
3.2.5 符合1.1和1.2.1和1.3.1。
3.2.6 符合1.1和1.2.1和1.3.2。
3.2.7 符合1.1和1.2.1和1.3.3。
3.3 确诊病例
符合下例任何一条为确诊病例：
3.3.1 疑似病例或临床诊断例同时符合1.3.4。
3.3.2 疑似病例或临床诊断例同时符合1.3.5。
3.3.3 疑似病例或临床诊断例同时符合1.3.6。
2.鉴别诊断
（1）化脓性腮腺炎 主要是一侧性腮腺肿大，局部皮肤明显红肿，触之有波动感，不伴睾丸炎或卵巢炎。挤压腮腺时有脓液自腮腺管口流出。血常规白细胞计数和中性粒细胞明显增高。
（2）其他病毒性腮腺炎 甲型流感病毒、副流感病毒、肠道病毒中的柯萨奇A组病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等均可以引起腮腺炎，需根据血清学检查和病毒分离进行鉴别。
（3）其他原因的腮腺肿大 许多慢性病如糖尿病、慢性肝病、结节病、营养不良和腮腺导管阻塞等均可引起腮腺肿大。一般不伴急性感染症状，局部也无明显疼痛和压痛。
（4）颈部淋巴结炎及耳前淋巴结炎 颈部淋巴结炎的肿大部位是在下颌骨之下，颊黏膜上腮腺管口不红肿，口腔和咽部常有明显的病灶，如咽喉炎、扁桃体炎等。耳前淋巴结炎的肿大部位是在前部，有触痛，可摸到小核状腺体。
【治疗】
1.一般治疗 卧床休息，给予流质饮食，保证液体摄入量，避免进食酸性饮料。注意口腔卫生，餐后用生理盐水漱口。
2.抗病毒治疗 发病早期可试用利巴韦林1g/d，儿童15mg/kg静脉滴注。疗程5～7d。亦有报道应用干扰素治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，能使腮腺炎和睾丸炎症状较快消失。
3.对症治疗 头痛和腮腺胀痛可应用镇痛药。对睾丸炎患者可用棉花垫和丁字带将阴囊托起，局部间歇冷敷可减少疼痛。
4.肾上腺皮质激素的应用 对重症或并发脑膜脑炎、心肌炎、睾丸炎患者，可应用地塞米松，每日5～10mg，静脉滴注，5～7d。
5.颅内高压处理 若出现剧烈头痛、呕吐，疑为颅内高压的患者，可应用20%甘露醇1～2g/kg快速静脉滴注，每4～6h一次，直至症状好转。
6.预防睾丸炎 男性成人患者，为预防睾丸炎的发生，早期可应用己烯雌酚1mg，每日3次口服。
腮腺炎大多预后良好，病死率为0.596%～2.3%，主要死于重症腮腺炎病毒性脑炎。
【预防】
1.管理传染源 早期隔离患者，直至腮腺肿大完全消退为止。
2.主动免疫 预防的重点是应用疫苗对易感者进行主动免疫。我国在2008年将腮腺炎减毒活疫苗纳入免疫规划。腮腺炎减毒活疫苗进行皮下接种，亦可采用喷鼻或气雾方法，90%以上可产生抗体。由于有可能有致畸作用，故孕妇禁用。严重系统免疫损害者为相对禁忌。现国际上推荐麻疹腮腺炎风疹（MMR）联合疫苗。
3.被动免疫 一般免疫球蛋白、成人血液或胎盘球蛋白均无预防本病的作用。恢复期病人的血液及免疫球蛋白或特异性高价免疫球蛋白可有一定作用，但来源困难，不易推广。
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