第六节 严重急性呼吸综合征
【概述】
严重急性呼吸综合征（SARS）是由SARS冠状病毒引起的一种呼吸道传染病。本病传染性强，病变可累及多脏器、多系统。临床典型症状有发热、头痛、干咳，重症患者出现呼吸困难和缺氧，20%患者可出现呼吸衰竭。病死率约9.3%。
SARS的发病机制认为与病毒所致的免疫系统损害、急性肺损伤及ARDS有关。SARS患者机体的免疫反应一方面有清除感染细胞内病毒的作用；另一方面过度的免疫反应也会造成以肺组织为主要靶器官的免疫损伤。
本病的主要传染源是患者或疑似患者，排毒量与排毒时间一般与病情轻重呈正比关系。研究认为潜伏期患者传染性很小，康复期患者不具有传染性。隐性感染者的比例尚不清楚，该类人群在本病传播中的流行病学意义有待研究。近距离飞沫传播是最重要的传播途径，气溶胶传播也有报道。密切接触患者的体液、血液、排泄物包括痰、粪、尿以及气道分泌物也可传播本病。可能存在粪-口传播。人群对本病普遍易感。
【临床表现】
SARS疾病严重程度可有很大变化，从轻微症状到伴有呼吸衰竭（20%）的重症或死亡。
潜伏期平均为2～10d。起病急，常以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶尔有畏寒，伴有或不伴头痛，常有关节、肌肉酸痛和乏力感。多无上呼吸道卡他症状，常有干咳但少痰，偶尔有血丝痰。小部分患者出现咽痛。可有胸闷感，严重者出现呼吸加快、气促或明显呼吸窘迫。少部分患者出现呕吐、腹泻等消化道症状。一般在发病7～10d后临床症状恶化，血氧饱和度降低，需呼吸机支持治疗。肺部体征常不明显，部分患者肺部可闻及少许干、湿啰音或有肺实变体征。偶尔有少量胸腔积液体征。病程2～3周后进入恢复期。3%～4%的患者留有肺间质纤维化。
实验室检查：早期白细胞计数一般正常或降低，常有淋巴细胞计数减少；大部分患者急性期CD4＋、CD8＋T淋巴细胞绝对值减少；常有肝功能受损表现，部分可见心肌酶谱升高。
胸部影像学检查：胸片可见不同程度的片状、斑片状浸润影或呈网状改变，部分进展迅速呈大片状阴影，常为多叶或双侧改变；CT有助于发现早期轻微病变。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（摘自WS 286-2008）
1 诊断依据
1.1 流行病学史
1.1.1 发病前14d内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其是与其密切接触。
1.1.2 病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验室确诊SARS病例。
1.1.3 发病前14d内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和（或）排泄物等。
1.1.4 从事SARS-CoV检测、科研的相关实验室工作人员。
1.1.5 发病前2周内居住在或曾经到过SARS流行的区域（由卫生部组织专家评估确定）。
1.2 临床表现
SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般2～10d。
1.2.1 临床症状
急性起病，自发病之日起2～3周内病情都可处于进展状态，主要有以下3类症状。
1.2.1.1 发热及相关症状 常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、头痛、乏力、肌肉和关节酸痛。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
1.2.1.2 呼吸系统症状 咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数患者出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12d以后。
1.2.1.3 其他方面症状 部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
1.2.2 体征
SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。偶尔有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
1.2.3 实验室检查
1.2.3.1 外周血常规
a.多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞计数减低。
b.大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，随病程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。判断淋巴细胞计数减低的临界值为1.2×109/L。淋巴细胞计数绝对值＜0.9×109/L。
c.发病后期常容易合并细菌感染，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高。
1.2.3.2 T淋巴细胞亚群 CD3＋、CD4＋、CD8＋细胞计数减少，以CD4＋亚群减低为著。CD4＋/CD8＋正常或降低。
1.2.3.3 其他 部分患者伴有肝功能及肾功能异常，LDH、ALT、AST、CK的升高。
1.2.4 影像学表现
SARS患者的胸部X射线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。
a.磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部X射线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X射线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥漫分布。在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的小叶间隔及小叶内间质的影像。磨玻璃密度影内若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”（crazy paving）征。有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”（air bronchogram）征。
b.肺实变影：在胸部X射线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高于血管密度，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X射线胸片上肺实变影又可以以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变可为小片状或大片状，单发或多发。
1.3 SARS-CoV实验室检测
1.3.1 SARS-CoV核酸（RNA）检测
应用逆转录聚合酶链反应（reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）方法检测SARS-CoV的RNA。RT-PCR检测阳性结果应使用原始标本进行重复试验或在第二个实验室检测同一份标本。
1.3.1.1 任何一种标本经任何一间具备RT-PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性。
1.3.1.2 至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性（例如血液和鼻咽分泌物或粪便）。
1.3.1.3 连续收集2d或以上的同一种临床标本送检，检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。
1.3.1.4 在每一个特定检测中对原始临床标本使用2种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，RT-PCR检测阳性。
1.3.2 SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测
以ELISA检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳（N）蛋白抗原阳性，重复一次试验，结果仍为阳性。
1.3.3 SARS-CoV特异性抗体检测
急性期血清标本是指发病后7d内采集的标本，应尽可能早地采集；恢复期血清标本是指发病后3～4周采集的标本。WHO推荐以ELISA和IFA作为血清SARS-CoV抗体检测方法。SARS-CoV抗体中和试验（neutralization test）作为SARS血清学诊断的特异方法，有条件的实验室可以开展。
1.3.3.1 病例的任何一份血清抗体检测阳性。
1.3.3.2 平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转。
1.3.3.3 平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高≥4倍。
2 诊断原则
SARS的诊断需要依据病例的流行病学史、临床表现和实验室检测综合进行判断，确诊病例需要病原学或血清学检测依据，尤其是血清抗体阳转或急性期与恢复期有4倍以上增长的证据。为早期、及时发现疑似SARS病例，医务人员应详细询问患者的流行病学史。
流行病学方面有明确支持证据和从临床或实验室上能够排除其他疾病，是做出临床诊断最重要的支持依据。对于就诊时未能明确流行病学依据者，就诊后应继续进行流行病学追访。
动态观察病情演变（症状、氧合状况、肺部X射线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于诊断具有重要意义。
3 诊断标准
3.1 SARS疑似病例
符合以下任何一项可诊断为SARS疑似病例：
3.1.1 具备1.1中的任一项，和1.2中SARS的相应临床表现，但尚没有典型1.2.4肺部X射线影像学表现者。
3.1.2 具备1.2中SARS的相应临床表现，有或没有1.2.4肺部X射线影像学表现者，同时具备1.3.1.1。
3.1.3 具备1.2中SARS的相应临床表现，有或没有1.2.4肺部X射线影像学表现者，同时具备1.3.3.1。
3.2 SARS临床诊断病例
具备1.1中的任一项和1.2中SARS的相应临床表现，尤其是1.2.4肺部X射线影像学表现，并能排除其他疾病诊断者。
3.3 SARS确诊病例
符合以下任何一项者为SARS确定病例：
3.3.1 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.1.2。
3.3.2 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.1.3。
3.3.3 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.1.4。
3.3.4 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.2。
3.3.5 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.3.2。
3.3.6 具备1.2中SARS相应的临床表现及1.3.3.3。
2.鉴别诊断
（1）流行性感冒（流感） 流感病程短，具有自限性，上呼吸道卡他症状明显，一般无呼吸窘迫症状。必要时可用PCR方法检测患者分泌物中的流感病毒RNA。
（2）细菌性肺炎 由肺炎链球菌引起的肺炎，血白细胞升高、抗生素治疗有效等特点可与SARS鉴别。
（3）非典型肺炎 支原体肺炎和衣原体肺炎多有明显干咳，大环内酯类和氟喹诺酮类药物疗效较好。军团菌肺炎临床症状可较重，可有呼吸窘迫，常带有血性痰。目前已有实验室血清学和微生物病原体培养检查技术协助诊断。
【治疗】
治疗原则：早发现、早隔离、早诊断、早治疗。按甲类传染病隔离病人。
1.一般治疗 卧床休息，避免劳累、用力；持续鼻导管吸氧或面罩吸氧；加强营养支持；维持水、电解质平衡。
2.对症支持治疗 发热超过38.5℃者，可物理降温、酌情使用解热镇痛药，但儿童忌用阿司匹林；镇咳或祛痰治疗。
3.抗病毒治疗 疾病早期可用磷酸奥司他韦胶囊（达菲）、利巴韦林。利巴韦林用量为1 000mg/d，持续1～2周。亦可使用蛋白酶抑制剂如克力芝（LPV/RTV）抗病毒治疗。更昔洛韦、干扰素的疗效尚待证实。
4.糖皮质激素治疗 激素对重症SARS有效。适应证为：①严重中毒症状，高热≥3d；②胸片显示48h内肺部阴影进展＞50%；③ALI或ARDS。常用甲基泼尼松龙成人剂量80～320mg/d，必要时适当增加剂量。注意大剂量应用时间不宜太长，病情缓解或胸片有吸收后逐渐减量至停药。儿童慎用。
5.抗生素 重症患者继发细菌感染需使用抗生素。可选用大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类等。
6.血清治疗 对于重症、高龄、病情进展迅速者、伴有严重基础疾病体弱者或孕妇等不宜使用抗病毒药物的SARS患者，采用综合治疗后无效可考虑使用恢复期血清疗法。
7.机械通气 分无创正压机械通气和有创正压机械通气两大类。
（1）无创正压机械通气（NPPV） 即使用口鼻面罩或鼻罩作为人机界面的正压通气，常用于感染不严重、气道分泌物较少而呼吸肌疲劳问题较为突出者。
应用指征：①呼吸频率≥30次/min；②吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg（9.3kPa）或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）＜93%；③有明显的胸闷和呼吸困难。
首选鼻罩持续气道正压通气（CPAP）的方法，常用的压力水平为4～10cmH2O，吸入氧流量5～8L/min，直到病情缓解。
疗效判断：使用1～2h后如患者气促改善、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加提示治疗有效。继续通气治疗使血氧饱和度维持在93%以上，至低氧血症、呼吸衰竭缓解。
（2）有创正压机械通气（IPPV） 即使用气管插管（经鼻或经口）或气管切开建立人工气道后，连接呼吸机进行通气，常用于感染严重、气道分泌物多且不易清除以及昏迷、呼吸抑制伴有MODS及无创通气失败者。
应用指征：①患者不耐受NPPV或经NPPV治疗氧饱和度改善不满意，经反复调整参数0.5～1.5h患者氧饱和度仍低于85%；②意识不清、昏迷；③心跳、呼吸抑制或停止；④存在消化道出血等情况，容易误吸；⑤休克或MODS。
【预防】
及时治疗、隔离病人和感染者是本病最重要的预防措施。对于SARS病人接触过的物品或场所，应及时进行消毒。加强室内通风，注意个人卫生，加强个人防护。接触患者的医护人员须穿防护服、戴口罩（N95等）、戴手套、戴眼罩、穿鞋套等。尽量避免容易引起病人飞沫传播的操作。高危人群（医护人员）中使用胸腺素或干扰素可能有一定预防作用。
疫苗是预防SARS最有效的手段。目前国内有灭活疫苗和DNA复合疫苗，均在临床试验中。
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