第十二节 脊髓灰质炎
【概述】
脊髓灰质炎系由脊髓灰质炎病毒引起，主要通过粪-口途径传播的急性传染病。人受该病毒感染后多数没有症状，为亚临床型经过，1‰～1%的感染者出现急性单侧性（或双侧的）弛缓性麻痹。因本病多发生在儿童时期，故俗称为小儿麻痹症。发生麻痹症的儿童多数留下跛行，终身致残。
脊髓灰质炎呈全球性分布，温、热带的发病比严寒地区为多，历史上在公元前的古希腊就有本病记载，是一种古老的疾病。世界各国曾有流行。20世纪50年代成功地研制出疫苗以后，本病得到了有效的控制。我国脊髓灰质炎在无疫苗预防的年代是一种常见病，但在疫苗推广应用后，发病率从20世纪60年代的每年万例左右降至20世纪70年代每年数千例。在提高常规免疫接种的同时，1993年以来开展全国免疫日为形式的强化免疫活动，从1994年10月以后我国未再发现由脊髓灰质炎本土野毒株引起的病例，在全球消灭脊髓灰质炎的进程中我国取得了举世瞩目的成绩。
1.病原 脊髓灰质炎病毒属于微小核糖核酸（RNA）病毒科的肠道病毒属。此类病毒具有某些相同的理化生物特征，在电镜下呈球形颗粒，直径20～30nm。病毒颗粒中心为单股正链核糖核酸，外围32个衣壳微粒，形成外层衣壳，无囊膜。核衣壳含4种结构蛋白VP1、VP3和由VP0分裂而成的VP2和VP4。VP1为主要的外露蛋白，可诱导中和抗体的产生，对人体细胞膜上受体有特殊亲和力，与病毒的致病性和毒性有关。VP0最终分裂为VP2与VP4，为内在蛋白，与RNA密切结合；VP2与VP3半暴露具抗原性。由于该病毒无囊膜，外衣不含类脂质，故可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。在pH值3.0～10.0病毒可保持稳定，对胃液、肠液具有抵抗力，利于病毒在肠道生长繁殖。病毒在人体外生活力很强，污水及粪便中可存活4～6个月，低温下可长期存活，-20～-70℃可存活数年，但对高温及干燥甚敏感，煮沸立即死亡，加温56℃半小时灭活，紫外线可在0.5～1h内将其杀死。各种氧化剂（漂白粉、过氧化氢、氯胺、高锰酸钾等）、2%碘酊、甲醛、升汞等都有消毒作用；在含有（0.3～0.5）×10-6游离氯的水中10min灭活，1∶1 000高锰酸钾及2%碘酊，3%～5%甲醛均可很快使病毒灭活，丙酮、石炭酸的灭活作用较缓慢。70%乙醇、5%来苏水无消毒作用。
目前认为人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，因人细胞膜表面有一种受体对病毒VPI具有特异亲和力。实验感染也只发现猩猩和猴对其易感。某些毒株可使乳鼠发病。组织培养以人胚肾、人胚肺、人羊膜及猴肾细胞最为敏感，在Hela细胞中也易培养。
脊髓灰质炎病毒按抗原性不同可分为1，2，3型，型间偶尔有交叉免疫。不同病毒株的性能有差异，如有的毒株具有对神经组织的亲和力，可引起麻痹，不同毒株之间这种亲和力可相差1 000倍之巨。同型减毒活疫苗株则几乎已无此毒性，但对热的敏感性则增加，并可出现细微的抗原性差异。每型病毒含有2种特异抗原：一为存在于成熟病毒体内的D抗原，另一种为与缺乏RNA的空壳病毒颗粒有关的C抗原，存在于前衣壳中，病毒在机体中和抗体作用下D抗原性可转变为C抗原性，并失去使易感细胞发生感染的能力。
2.发病机制 脊髓灰质炎病毒自口、咽或肠道黏膜侵入人体后，一天内即可到达局部淋巴组织，如扁桃体、咽壁淋巴组织、肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖，并向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部，形成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症），在第3天到达各处非神经组织，如呼吸道、肠道、皮肤和黏膜、心、肾、肝、胰、肾上腺等处繁殖，在全身淋巴组织中尤多，并于第4天至第7天再次大量进入血液循环（第二次病毒血症），如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型脊髓灰质炎，仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变。少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血-脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严重者可发生瘫痪。偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统。特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道，故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长。因此，人体血循环中是否有特异抗体，其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素。
多种因素可影响疾病的转归，如受凉、劳累、局部刺激、损伤、手术（如预防注射、扁桃体截除术、拔牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使瘫痪的发生，孕妇如得病易发生瘫痪，年长儿和成人患者病情较重，发生瘫痪者多。儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪。
脊髓灰质炎最突出的病理变化在中枢神经系统（本病毒具嗜神经毒性），病灶有散在和多发不对称的特点，可涉及大脑、中脑、延髓、小脑及脊髓，以脊髓损害为主，脑干次之，尤以运动神经细胞的病变最显著。脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多，故临床上常见四肢瘫痪。大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受损，以网状结构、前庭核及小脑盖核的病变为多见，大脑皮质则很少出现病变，运动区即使有病变也大多轻微。偶尔见交感神经节及周围神经节病变，软脑膜上可见散在炎性病灶，蛛网膜少有波及。脑脊液出现炎性改变。无瘫痪型的神经系统病变大多轻微。
3.流行病学
（1）传染源 人类是脊髓灰质炎唯一的传染源。患者自潜伏期末可以从鼻咽分泌物中排毒，粪便的排毒期自发病前数日至病后数周，少数可达数月。
（2）传播途径 主要通过粪-口途径传播，而日常生活接触，如通过被污染的手、食物、用品、衣物及玩具等都可传播本病，少数情况可通过空气飞沫传播。
（3）易感人群 人群对本病毒普遍易感，故其免疫状况在本病流行中起重要作用。大多数儿童在服用疫苗后3～7d检出中和抗体，3～4周达高峰。血清中出现的中和抗体可维持终生。新生儿如能从母体获得中和抗体，在生后6周抗体水平已无保护作用，4～6个月全部消失。
（4）流行特征 温带多见本病，终年散发，以夏秋为多，可呈小流行或酿成大流行，热带则四季发病率相似。世界各国都有发病，但在普种疫苗地区发病率大大减少，几乎无发病（如北欧芬兰、瑞士、荷兰等国），我国1976～1980年平均发病率也已降至0.7/10万；尤以大中城市婴幼儿服疫苗率已达80%以上地区发病率下降为快，如江苏省已从1956年的10.51/10万降至1982年的0.2/10万。未用疫苗地区则仍有流行。以往以1型为多，而近年来2，3型病毒相应多见。流行时以无症状的隐性感染及不发生瘫痪的轻症较多。在热带、人口密集及未广泛服用疫苗地区，仍以1～5岁小儿发病率最高。自婴幼儿广泛采用疫苗后，世界各地发病年龄有逐步提高趋势，以学龄儿童和少年为多，成人患者也有所增加。1岁以内发病者也增多。
【临床表现】
潜伏期一般5～14d（有时3～35d）。
1.临床类型
（1）无症状性感染 表现有轻度疲倦或无任何症状，占脊髓灰质炎病毒感染后的大多数。
（2）顿挫型（流产型）脊髓灰质炎 病人只有轻度发热、疲倦、嗜睡或伴以头痛、恶心、呕吐、便秘、咽痛等一般症状，在数天内可完全恢复，这类病人不易正确诊断。
（3）无菌性脑膜炎（非瘫痪型脊髓灰质炎） 开始的症状与顿挫型相似，继之或好转数日后出现头痛、颈部强直等脑膜刺激症状。病日持续2～10d，一般预后良好。病人脑脊液压力正常或稍高，淋巴细胞稍有增加，总细胞数在（10～500）×106/L，蛋白质浓度稍有升高或正常，糖含量在正常范围。
（4）瘫痪型脊髓灰质炎 脊髓灰质炎病毒感染后仅1%或更少的感染者发展为瘫痪型脊髓灰质炎，部分病人可以发现有双相的病程，即开始出现发热等一般轻度症状，数日后症状消失，以后又出现麻痹。主要是由于下运动神经元受损害而出现肌肉松弛缓性瘫痪，表现可单侧或双侧、下肢或上肢肌肉无力、瘫痪、肢体温度低于正常。如病毒侵袭脑干则可发生共济失调或非瘫痪性肌肉疼痛。肌肉瘫痪在开始几天内发展很快，随后停留在某一水平，恢复较慢，需要6个月或更长时间，如累及下肢肌相当多数留下跛行的后遗症。
2.并发症 多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发支气管炎、肺炎、肺不张、急性肺水肿以及氮质血症、高血压等。急性期约1/4患者有心电图异常，提示心肌病变，可由病毒直接引起，或继发于严重缺氧。胃肠道麻痹可并发急性胃扩张、胃溃疡、肠麻痹。尿潴留易并发尿路感染。长期严重瘫痪、卧床不起者，骨骼萎缩脱钙，可并发高钙血症及尿路结石。
3.实验室检查
（1）脑积液 大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增，（25～500）×106/L，早期以中性粒细胞为多，后期则以单核为主，热退后迅速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。
（2）外周血常规 白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。
（3）病原学检查
1）病毒分离 起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持续阳性2～3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。
2）病毒基因检查 近年采用PCR法，检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。
3）血清学检查 特异性免疫抗体效价在第1周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法检测特异抗体，其中以中和试验较常用。双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快，如为阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（摘自WS 294-2008）
1 诊断依据
1.1 流行病学史
1.1.1 与确诊的脊髓灰质炎患者有接触史或近期曾经到过脊髓灰质炎流行地区。
1.1.2 经过3～35d（一般为5～14d）的潜伏期。
1.2 临床表现
1.2.1 早期可有发热、咽部不适、婴幼儿可有烦躁不安、腹泻/便秘、多汗、恶心、肌肉酸痛等症状。
1.2.2 退热后（少数可在发热过程中）出现不对称性弛缓性麻痹。神经系统检查发现肢体和（或）腹肌不对称性（单侧或双侧）弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱、肌力下降、深部腱反射减弱或消失，但无感觉障碍。
1.2.3 麻痹60d后仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病因（后期可出现肌萎缩）。
1.3 实验室检测
1.3.1 发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒者。
1.3.2 发病前6周内未服过OPV，发病后未再服用OPV或未接种疫苗病毒，麻痹后1个月内从脑脊液或血液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期≥4倍升高者。
2 诊断原则
根据流行病学史、临床症状与体征、实验室检查以及随访结果等进行综合分析作出诊断。
3 诊断
3.1 疑似病例
病因不明的任何急性弛缓性麻痹（AFP），包括15岁以下临床初步诊断为格林-巴利综合征（GBS）的病例。
3.2 临床诊断病例
符合下列一项可诊断为临床诊断病例：
3.2.1 疑似病例并同时符合1.1。
3.2.2 疑似病例并同时符合1.2。
3.2.3 疑似病例并同时符合1.3.2。
3.3 确诊病例
疑似病例并同时符合1.3.1。
3.4 排除病例
3.4.1 疑似病例经实验室和临床检查有确凿证据诊断为非脊髓灰质炎的其他疾病。
3.4.2 疑似病例的合格粪便标本未分离到脊髓灰质炎野病毒，或麻痹后1个月内脑脊液或血液特异性IgM抗体阴性，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期无4倍升高者。
3.5 与OPV有关的其他病例
3.5.1 服疫苗者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例：疑似病例近期曾有OPV免疫史，且在服用OPV后4～35d内发热，6～40d出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊髓灰质炎。麻痹后未再服用OVP，从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1区基因序列变异＜1%。
3.5.2 服疫苗接触者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例：疑似病例曾与OVP免疫者在服疫苗后35d内有密切接触史，接触6～60d后出现急性弛缓性麻痹；或发病前40d未服过OPV，符合脊髓灰质炎的临床诊断。麻痹后未再服OPV，粪便中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1区基因序列变异＜1%。
3.5.3 疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）病例：疑似病例曾有OPV免疫史或疫苗病毒接触史，临床表现符合脊髓灰质炎诊断，发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到VDPV病毒，且VP1区基因序列变异≥1%。
2.鉴别诊断
（1）感染性多发性神经根炎或称格林-贝尔综合征 多见于年长儿，散发起病，无热或低热，伴轻度上呼吸道炎症状，逐渐出现弛缓性瘫痪，呈上行性、对称性，常伴感觉障碍。脑脊液有蛋白质增高而细胞少为其特点。瘫痪恢复较快而完全，少有后遗症。
（2）家族性周期性瘫痪 较少见，无热，突发瘫痪，对称性，进行迅速，可遍及全身。发作时血钾低，补钾后迅速恢复，但可复发。常有家族史。
（3）周围神经炎 可由白喉后神经炎、肌内注射损伤、铅中毒、维生素B1缺乏、带状疱疹感染等引起。病史、体检可资鉴别，脑脊液无变化。
（4）引起轻瘫的其他病毒感染 如柯萨奇、埃可病毒感染等，临床不易鉴别，如伴胸痛、皮疹等典型症状者，有助于鉴别。确诊有赖病毒分离及血清学检查。
（5）流行性乙型脑炎 应与本病脑型鉴别。乙脑多发于夏秋季，起病急，常伴神志障碍。外周血和脑脊液中均以中性粒细胞增多为主。
（6）假性瘫痪 婴幼儿因损伤、骨折、关节炎、维生素C缺乏、骨膜下血肿等，可出现肢体活动受限，应仔细检查鉴别。
【治疗】
1.急性期治疗
（1）一般治疗 卧床休息，隔离，至少到起病后40d，避免劳累。肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功能位置，以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡，可口服大量维生素C及B族维生素。发热高、中毒症状重的早期患者，可考虑肌内注射丙种球蛋白制剂，每日3～6ml，连续2～3d，重症患者可予泼尼松口服或氢化可的松静脉滴注，一般用3～5d，继发感染时加用抗菌药物。
（2）呼吸障碍的处理 重症患者常出现呼吸障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的原因，积极抢救。必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染，密切注意血气变化和电解质紊乱，随时予以纠正。
延髓麻痹发生吞咽困难时应将患者头部放低，取右侧卧位，并将床脚垫高使与地面呈20～30°角，以利顺位引流；加强吸痰，保持呼吸道通畅；必要时及早做气管切开；纠正缺氧；饮食由胃管供应。单纯吞咽困难引起的呼吸障碍，忌用人工呼吸器。
脊髓麻痹影响呼吸肌功能时，应采用人工呼吸器辅助呼吸。呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时，应尽早行气管切开术，同时采用气管内加压人工呼吸。
呼吸中枢麻痹时，应用人工呼吸器辅助呼吸，并给予呼吸兴奋剂。循环衰竭时应积极处理休克。
2.促进瘫痪的恢复 促进神经传导功能的药物如地巴唑、甲兰他敏等，效果不显，目前很少应用。在热退尽、瘫痪不再进行时，及早选用以下各种疗法。
（1）针灸治疗 适用于年龄小，病程短，肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴，上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪，每次选2～3穴。下肢常选腰脊旁开1寸处，环跳、秩边、跳跃、玉枢、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、季中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山、落地等，根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群，选有关穴位3～4个，每次可更换轮流进行，每天1次，10～15次为一个疗程，二个疗程之间相隔3～5d。开始治疗时用强刺激，取得疗效后改中刺激，巩固疗效用弱刺激。可用电针或水针，每次选1～2穴位注射维生素B1、γ氨酪酸或活血化淤中药复方当归液（当归、红花、川芎制剂），每穴0.5～1.0ml。
（2）推拿疗法 在瘫痪肢体上以滚法来回滚8～10min，按揉松弛关节3～5min，搓有关脊柱及肢体5～6遍，并在局部以擦法擦热，每日或隔日1次，可教家属在家进行。
（3）功能锻炼 瘫痪重不能活动的肢体，可先按摩、推拿，促进患肢血循环，改善肌肉营养及神经调节，增强肌力。患肢能作轻微动作而肌力极差者，可助其作伸屈、外展、内收等被动动作。肢体已能活动而肌力仍差时，鼓励患者作主动运动，进行体育疗法，借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。
（4）理疗 可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛，增进局部血流和炎症吸收。
【预防】
1.管理传染源 早期发现患者，加强疫情报告，详细进行流行病学调查。隔离患者，自发病之日起隔离40d。第1周进行呼吸道及消化道隔离，1周后仅进行消化道隔离即可。患者的排泄物及用具严格消毒。密切接触者及患儿所在幼托机构应医学观察20d，如有发热及呼吸道或消化道症状，即应卧床休息，并隔离观察至症状完全消失后7d。
2.切断传播途径 搞好环境卫生，加强水、粪管理及食品卫生管理。
3.保护易感人群
（1）主动免疫（自动免疫） 最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗（Salk疫苗），肌内注射后保护易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故对免疫缺陷者也十分安全。某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短，需反复注射，且不引起局部免疫力，制备价格又昂贵是其不足之处。但近年改进制剂，在第2个月、第4个月，第12～18个月接种3次，可使99%接种者产生3个型抗体，至少维持5年。
减毒活疫苗（OPV）目前应用较多，这种活疫苗病毒经组织培养多次传代，对人类神经系统已无或极少毒性，口服后可在易感者肠道组织中繁殖，使体内同型中和抗体迅速增长，同时因可产生分泌型IgA，肠道及咽部免疫力也增强，可消灭入侵的野毒株，切断其在人群中的传播，且活疫苗病毒可排出体外，感染接触者使其间接获得免疫，故其免疫效果更好。现已制成3个型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5个月，20℃保存10d，30℃则仅保存2d，故仍应注意冷藏（4～8℃）。2个月～7岁的易感儿为主要服疫苗对象。但其他年龄儿童和成人易感者也应服疫苗。大规模服疫苗宜在冬春季进行，分2次或3次空腹口服，勿用热开水送服，以免将疫苗中病毒灭活，失去作用。糖丸疫苗分1型（红色）、2型（黄色）、3型（绿色）和2，3型混合糖丸疫苗（蓝色）及1，2，3型混合糖丸疫苗（白色）。自2个月开始服，分3次口服，可顺序每次各服1，2，3型1粒，或每次服1，2，3型混合疫苗1粒，后者证明免疫效果好，服用次数少，不易漏服，故我国已逐渐改用三型混合疫苗。每次口服须间隔至少4～6周，最好间隔2个月，以防可能相互干扰。为加强免疫力可每年重复一次，连续2～3年，7岁入学前再服一次。口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体，1～2个月内达高峰，后渐减弱，3年后半数小儿抗体已显著下降。
口服疫苗后很少引起不良反应，偶尔有轻度发热、腹泻。患活动性结核病，严重佝偻病，慢性心、肝、肾病者，以及急性发热者，暂不宜服疫苗。有报道认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加，近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起，大多发生在免疫低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者，无论是先天免疫缺陷者，或因服药、感染、肿瘤引起的继发免疫低下均不可用。也应避免与服OPV者接触。也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗，再以减毒活疫苗加强，但多数主张只采用灭活疫苗。
（2）被动免疫 未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后，若与患者密切接触，应及早肌内注射丙种球蛋白，小儿剂量为0.2～0.5ml/kg，或胎盘球蛋白6～9ml，每天1次，连续2d，免疫力可维持3～6周。
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