第十四节 病毒性胃肠炎
【概述】
病毒性胃肠炎又称病毒性腹泻，是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床共同特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，部分患者有发热及全身不适等症状，病程较短，病死率较低。
1.病原 与急性胃肠炎有关的病毒种类较多，轮状病毒占首位，其次为肠腺病毒（40型，41型），诺沃克病毒位列第三。此外，尚有肠道病毒、冠状病毒、星状病毒等。目前较为重要且研究较多的是轮状病毒、诺沃克病毒和星状病毒。此外，柯萨奇病毒也是重要的致胃肠炎病原体。
轮状病毒胃肠炎是病毒性胃肠炎中最常见的一种。普通轮状病毒主要侵犯婴幼儿，而成人腹泻轮状病毒则可引起青壮年胃肠炎的暴发流行。
轮状病毒属呼肠孤病毒科，为球形有宽壳盖、短幅和薄边的双股RNA病毒。平均直径70nm左右，病毒体中心为直径36～45nm的致密核心，含病毒核酸。外有双层多肽衣壳，呈轮缘状，围绕内层。内层衣壳子粒在边缘部呈放射状排列，形似车轮辐条，故称为轮状病毒。外层衣壳的多肽构成种特异性抗原，人和动物无交叉反应。内层衣壳多肽构成组特异性抗原，用电泳法分型为7组，即A、B、C、D、E、F及G组。首先发现的轮状病毒是A组，B组轮状病毒最早在我国发现，可致成人腹泻，C组首先于1988年在日本发现，A、B、C三组可引起人畜共患病，其他组主要引起动物患病，极少感染人类。
2.发病机制 轮状病毒主要侵犯十二指肠和空场。病毒可在上皮细胞胞浆中复制，使绒毛变短变钝，细胞变性，出现空泡，继而坏死，正常肠黏膜上存在的绒毛酶如麦芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均减少，导致吸收功能障碍。由于乳糖及其他双糖不能被消化吸收而滞留在肠内，造成肠黏膜与肠腔渗透压的改变，使液体进入肠腔而造成渗透性腹泻。
3.流行病学
（1）传染源 患者与无症状带毒者是主要的传染源。患者急性期粪便中有大量病毒颗粒，病后可持续排毒4～8d，极少数可长达18～42d。
（2）传播途径 主要通过人传人，经粪-口或口-口传播，亦可能通过水源污染或呼吸道传播。成人轮状病毒胃肠炎（流行性腹泻）常呈水型暴发流行，也可通过生活接触传播。
（3）易感人群 普通轮状病毒主要侵犯婴幼儿，以9～12个月龄发病率最高，6个月龄以下少见，但近年来人工喂养新生儿发病也较多，成人感染后多无症状或呈轻症表现。成人腹泻轮状病毒则人群普遍易感，但主要在青壮年中造成流行。
（4）流行特征 人轮状病毒广泛存在于世界各地，发病率甚高，几乎每个人都感染过轮状病毒。发病有明显的季节性，发病高峰在秋冬寒冷季节（12～2月份），但热带地区季节性不明显。轮状病毒成人腹泻可在一年四季发生，但流行和暴发在我国多发生于4～7月份。
【临床表现】
1.临床类型
（1）普通型腹泻轮状病毒胃肠炎 潜伏期1～3d。病情差别较大，6～24个月龄小儿症状重，而较大儿童或成年人多为轻型或亚临床感染。起病急，多先吐后泻，伴轻、中度发热。腹泻每日十到数十次不等，大便多为水样，或呈黄绿色稀便，有酸臭味。常伴轻或中度脱水及代谢性酸中毒。部分病例在出现消化道症状前常有上呼吸道感染症状。本病为自限性疾病，病程1周左右。但少数患儿短期内仍有双糖尤其是乳糖吸收不良，腹泻可持续数周，个别可长达数月。
（2）成人型腹泻轮状病毒胃肠炎 潜伏期2～3d，起病急，多无发热或仅有低热，以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。腹泻每日3～10次不等，为黄水样或米汤样便，无脓血。部分病例伴恶心、呕吐等症状。病程5～6d，偶尔可长达14d以上。
轮状病毒可致肠道外损害，如咽喉炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、心肌炎、肝功损害，考虑可能病毒性血症导致多系统损害。
2.并发症 少数患者可并发肠套叠、直肠出血、溶血尿毒综合征、脑炎及Reye综合征等。
3.实验室检查
（1）血常规 外周血白细胞总数及分类大多正常，少数偏高，分类淋巴细胞增加。
（2）大便常规及培养 大便镜检大多无特殊发现，培养无致病菌生长。
（3）病原学检查
1）电镜检查 是一特异性诊断实验，取粪便做直接或免疫电镜检查，可发现轮状病毒颗粒。
2）用酶联免疫吸附试验或免疫酶斑试验检测粪便上清液中的病毒抗原，具有较高的敏感性和特异性。
3）从粪便中提取病毒RNA，进行聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色，检查有无轮状病毒的RNA电泳图谱，既有诊断价值，又可区别不同型病毒感染。
4）血清学检测，感染后5d，血中可检测出特异性IgM抗体，亦有助于本病诊断。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
（1）流行病学资料 在秋冬季发生的水样腹泻，注意发病年龄，病前是否有不洁饮食史、肠炎患者接触史。尤其有较多病例同时发生，应考虑有本病可能。
（2）临床资料 注意起病情况，有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，大便次数、性状和量；有无咳嗽及流涕等表现。特别是本病多为急性水样腹泻，中毒症状较轻，病程呈自限性。查体时注意精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压及失水程度，腹部压痛部位、肠鸣音情况。须注意有无并发肠套叠、胃肠出血、过敏性紫癜、脑炎、肺炎、心肌炎等情况。
（3）实验室资料 结合血、大便常规检查常可做出临床初步诊断。但确诊需要进行特异性诊断实验：取粪便做直接或免疫电镜检查，可发现轮状病毒颗粒；检查粪便中病毒抗原，用补体结合、ELISA、免疫斑点等技术，检测出患者粪便中的轮状病毒特异性抗原；从粪便中提取病毒RNA，进行聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色，检查有无轮状病毒的RNA电泳图谱，既有诊断价值，又可区别不同型病毒感染；血清学检测，感染后5d，血中可检测出特异性IgM抗体，特别是双份血测轮状病毒抗体有否4倍以上升高，更有助于本病诊断。大便病毒颗粒阳性者，必须结合临床及血清结果才能确诊，注意排除带病毒者。
2.鉴别诊断 本病与细菌、寄生虫性腹泻的鉴别不难，与其他病毒性胃肠炎的鉴别有赖于特异性诊断检查。
【治疗】
本病无特效抗病毒药物，对症和支持治疗是本病的重点治疗方法。严重脱水导致的水、电解质紊乱是婴幼儿死亡的主要原因。
1.一般治疗 发热高时物理降温，必要时给予解热药。腹痛重者给予解痉镇痛剂。
2.收敛治疗 思密达每次3.0～6.0g，每日3次，小儿减半。
3.微生态调节剂治疗 如培菲康，用于恢复期。
4.饮食疗法 吐泻剧烈者禁食12h，禁食期间静脉补液，症状减轻后，逐渐改给米汤或脱脂奶；此后，随病情好转增加奶量或饮食。
5.维持水和电解质平衡 重症者需静脉补液。输液量为生理需要量加吐泻等丢失量。能口服时，轻、中度脱水者均可给口服ORS液（葡萄糖20g，氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，水加至1 000ml）。
6.抗分泌治疗 最新研制的消旋卡多曲是脑啡肽酶抑制剂，有较强的抑制肠分泌功能，可减少急性腹泻的排泄量。对该药的临床研究尚待深入。
7.关于糖皮质激素 无使用糖皮质激素指征，如伴高热或严重全身中毒症状，可短期使用，不可滥用。
8.其他 必要时可用α-干扰素治疗及中草药如马蹄香煎剂。
【预防】
1.管理传染源 及早发现和隔离病人。
2.切断传播途径 对病人粪便应消毒处理；重视水源及食物卫生，餐具进行消毒；婴儿室应有严格的消毒隔离制度。
3.保护易感人群 应提倡母乳喂养婴儿；对6～24个月龄幼儿口服含各型轮状病毒的减毒疫苗，可刺激局部产生IgA抗体，为目前最为有效的预防措施。
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