第十五节 传染性单核细胞增多症
【概述】
传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒（EBV）引起的淋巴细胞增生性传染病。其临床特征为发热、咽喉炎、淋巴结肿大、外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。
1.病原 EB病毒为本病的病原，属疱疹病毒科，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞。完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。细胞外成熟的病毒颗粒在电镜下呈球形，直径150～180nm，最外层是脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状子粒组成；核衣壳内是直径45nm的致密体，主要含携带病毒基因组的线状双链DNA。EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传单患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。
EB病毒有6种抗原成分，如膜壳抗原、膜抗原、早期抗原（可再分为弥散成分D和局限成分R）、补体结合抗原（即可溶性抗原S）、EB病毒核抗原、淋巴细胞检查的膜抗原（LYDMA），前5种均能产生各自相应的抗体；LYDMA则尚未测出相应的抗体。
2.发病机制 其发病机制尚未完全阐明。病毒进入口腔先在咽部的淋巴组织内进行复制，导致渗出性咽扁桃体炎和咽喉痛，继而侵入血循环而致病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面具EB病毒的受体，故先受累，导致B细胞抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，后者可直接对抗被EB病毒感染的B细胞。外周血中的异常淋巴细胞主要是T细胞。
本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生。肝活检可显示间质性肝炎，肝窦及汇管区淋巴细胞浸润，库普弗细胞增生；脾脏充满异常淋巴细胞，水肿，质脆，易出血，甚至破裂。淋巴结肿大但并不化脓，淋巴细胞及单核细胞高度增生；各重要脏器均可出现浸润及局限性病灶。
3.流行病学
（1）传染源 隐性感染者及病人为本病的传染源。健康人群中带毒率约为15%。
（2）传播途径 经口鼻密切接触为主要传播途径。也可经飞沫及输血传播。
（3）易感人群 本病主要发生在儿童及青少年，超过35岁少见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不常见。
【临床表现】
潜伏期5～15d，一般为9～11d。
1.症状及体征 婴幼儿多无明显症状，成人及青春期则症状典型，如乏力、头痛、食欲缺乏、恶心、稀便、畏寒等症状，为期不超过1周。
（1）发热 一般为中等发热，热程1～2周。热型不定。热程可自数日至数周，甚至数月。
（2）咽峡炎 常见咽部、扁桃体及腭垂充血肿胀，伴有咽痛。少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。
（3）淋巴结肿大 70%的患者有浅表淋巴结肿大，全身淋巴结均受累。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。
（4）肝脾肿大 20%～62%患者出现肝肿大，大多在肋下2cm以内，可出现肝功能损害。半数以上患者有轻度脾肿大，偶尔可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。
（5）皮疹 约30%的患者在病程中出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。
（6）神经系统症状 见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎、脑炎及周围神经根炎等。90%以上可恢复。
病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶尔有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为1%～2%，多系严重并发症所致。
2.并发症
（1）呼吸系统并发症 30%患者并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。
（2）泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。
（3）心血管系统并发症 并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P-R间期延长。
（4）神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。
（5）其他并发症 脾破裂、溢血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。
3.实验室检查
（1）血常规 早期白细胞计数可以正常。发病后10～12d白细胞总数常有升高，高者可达（30～60）×109/L，第3周恢复正常。在发病的第1～21天可出现异常淋巴细胞（10%～20%或更多），异常淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，有诊断意义。
（2）病原学检查
1）嗜异性凝集试验 嗜异性凝集试验的阳性率达80%～90%，可检出患者早期血清中IgM嗜异性抗体。
2）EB病毒抗体测定 人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。
3）分子生物学方法检测EBVDNA 应用Southern印迹法、EBV原位杂交法、多聚酶链反应（PCR）检测标本中EBV。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
（1）流行病学资料 应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。
（2）临床表现 主要为发热、咽痛、颈部及其他部位淋巴结肿大，肝脾肿大，多形性皮疹，要注意有无黄疸、肺炎、脑膜刺激征及意识障碍等。但本病临床表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件的情况下，诊断困难较大。
（3）实验室检查 ①早期白细胞计数可以正常。发病后10～12d白细胞总数常有升高，高者可达（30～60）×109/L，第3周恢复正常。异常淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，有诊断意义。②嗜异性凝集试验：患者血清IgM嗜异性抗体阳性。③EB病毒抗体测定：人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。④检测EBV-DNA。
2.鉴别诊断 本病需注意与人巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒、风疹病毒、咽喉部感染所致的淋巴细胞增多相鉴别。巨细胞病毒病的临床表现酷似本病，该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致，传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体，确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定。
【治疗】
本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。
1.静脉用免疫球蛋白400mg/（kg·d），每日1次。
2.抗病毒治疗 注射用更昔洛韦10mg/（kg·d），分2次静脉滴注；也可用基因工程药物如α-1b干扰素，可阻断病毒颗粒复制，缩短临床病程，减轻患者症状。
3.并发细菌感染时，如咽部、扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉素G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝唑（灭滴灵）或克林霉素（氯林霉素）也有一定效果。
4.肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。
【预防】
目前尚无有效预防措施。急性期患者应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。最有效的阻断传播途径在于EBV疫苗研发及推广应用。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
