布氏杆菌病

第十一节　布氏杆菌病

【概述】

布氏杆菌病（brucellosis）又称波浪热（undulant fever）或马尔他热（Molta fever），是布氏杆菌引起的急性或慢性传染病，是一种人畜共患传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛、睾丸炎、肝脾肿大等。

1.病原学　布氏杆菌为革兰阴性短小球杆菌，按生化和血清学反应分为羊型、牛型、猪型、森林鼠型、绵羊附睾型和犬型6种。感染人者主要为羊型、牛型和猪型。其致病力以羊型最强，次为猪型，牛型最弱。传染源是患病的羊、牛、猪，病原菌存在于病畜的组织、尿、乳、产道分泌物、羊水、胎盘内。接触受染，也可通过消化道、呼吸道传染。人群普遍易感，并可重复感染或慢性化。布氏杆菌生长缓慢，需要多种氨基酸及维生素，少数菌种培养时需加5%～10%CO₂，从人体内分离细菌时常需要1～4周时间。本菌含有20余种蛋白抗原及脂多糖。其中脂多糖在致病中起到重要作用，由于各型之间有共同抗原，因此可用毒力弱的菌株制备弱毒活菌苗。布氏杆菌对各种物理和化学因子比较敏感。巴氏消毒法可以杀灭该菌，70℃10min也可杀死，高压消毒瞬间即亡。对寒冷的抵抗力较强，低温下可存活1个月左右。该菌对消毒剂较敏感，2%来苏儿3min之内即可杀死。该菌在自然界的生存力受气温、湿度、酸碱度影响较大，pH值7.0及低温下存活时间较长。

2.发病机制　本病的发病机制复杂，布氏杆菌菌体破坏释放的毒素以及不同抗原成分的变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程，引起多种组织器官出现组织细胞变性、坏死、增生。该菌自损伤的皮肤及黏膜或消化道、呼吸道进入人体后，首先被吞噬细胞吞噬，进入淋巴结，有时可在其中存活并生长繁殖形成感染灶，随后可进入血液循环产生菌血症。继之在网状内皮系统如肝、脾、骨髓内生长形成新的感染病灶，并可多次反复冲破细胞进入血液循环中，则再一次引起菌血症和临床急性症状，表现为平均2～3周的发热期，每间隔3d～2周，发热又反复，产生波浪状的热型，故称为波浪热。本病病理变化初期为炎性细胞渗出，组织细胞变性、坏死。亚急性期和慢性期以组织细胞增生和肉芽肿的形成为特点，部分慢性病人肉芽组织可发生纤维硬化改变，容易引起后遗症。受损组织包括肝、脾、骨髓、淋巴结、骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统，以单核-吞噬细胞系统的病变最为明显。

3.流行病学

（1）传染源　主要是病畜。布氏杆菌首先感染家畜，家畜临床表现不明显，但怀孕的母畜则极易引起流产或死胎，所排出的羊水、胎盘、分泌物中含大量布氏杆菌，特别有传染力。而其皮毛、尿粪、奶液中均有此菌，排菌可长达3个月以上。

（2）传播途径　牛、羊、猪是本菌的主要自然宿主，细菌可通过皮肤、消化道、呼吸道、眼结膜等途径传染于人。人通过与家畜的接触，服用了污染的奶或食用了污染的畜肉，吸入了含菌的尘土或菌进入眼结膜等途径，皆可造成感染。

（3）易感人群　人群普遍易感，高危人群包括兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品，病后有一定的免疫力。

（4）流行特征　此病遍及全世界各地，牛布氏杆菌的感染呈全球趋势，仅有加拿大、日本、澳大利亚、新西兰以及北欧和中欧的少数几个国家没有感染。羊布氏杆菌病在地中海地区呈地方性流行，但感染已遍布全世界，仅认为北美（除墨西哥）、北欧、东南亚、澳大利亚及新西兰无此病原。猪布氏杆菌除在南美和东南亚流行率高外，一般在其他地区很少流行。在我国，人布氏杆菌病在20世纪50～60年代曾经严重流行，之后逐步下降，但1995年以后又逐步回升。2006年，全国报道发病19　013例，远远超过历史发病人数最多的1963年（12 097例）。在我国主要多见牧区，主要在内蒙、新疆、青海、甘肃、宁夏、山东等地有流行区，南方则少见。羊为主要的传染源，分布最广，与人接触最多，菌种毒力强，临床上症状重，易流行。

【临床表现】

潜伏期一般为1～3周，可长达数月，平均2周。

1.临床分期　临床上可分为急性期和慢性期。

（1）急性期

1）起病缓慢　突出表现为寒战、发热、多汗。发热平均为2～3周，数日至2周后再次发势，呈波浪起伏。热型多为弛张热，也可呈不规则热，典型的波浪热已不多见。常因大汗浸湿衣被，且与热退相伴，为本病另一突出特征。羊布氏杆菌感染发热明显，牛布氏杆菌感染低热多。

2）关节痛　为关节炎所致，主要为大关节如膝、腰、肩、髋等，呈游走性，少数伴关节红肿，或肌肉疼痛。关节炎可分为2类：一类为感染性，常累及单个关节，滑囊液中可用分离出布氏杆菌。另一类为反应性，常为多关节炎。

3）肝脾及淋巴结肿大　约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛，牛布氏杆菌感染者肝损害为非特异性肝炎或者肉芽肿，猪布氏杆菌感染则可以引起肝脏化脓性改变。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或者腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，也有发生化脓、破溃而形成瘘管者。

4）其他　可有神经系统及泌尿生殖系统症状。坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经等均可因为神经根受累而疼痛。男性可有睾丸炎或附睾炎，女性可患卵巢炎，可有特异性乳腺炎，表现为乳腺肿胀而无压痛，孕妇可流产。

（2）慢性期　可由急性期发展而来，也可无急性病史，病程在1年以上。常见症状有疲乏、出汗、头痛、低热、抑郁、烦躁、肌肉及关节酸痛。慢性期可分为两型：慢性活动性表现为体温正常或有低热，症状和体征反复发作而逐渐加重；慢性相对稳定性表现为体温正常，症状和体征仅因气候变化或者劳累而加重。

2.实验室检查

（1）血常规　白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多。

（2）病原学检查　血、骨髓、尿均可作培养，早期血、骨髓培养阳性可达70%～80%。本菌培养需要特殊培养基，细菌生长缓慢，培养时间长达10d以上。

（3）血清学检查　常用试管凝集试验来检测布氏杆菌抗体，常用方法为血清试管凝集法（SAT）及孟加拉玫瑰红平板凝集试验（RBPT），主要检测特异性IgM和IgG，前者常用于诊断，后者常用于普查。

（4）PCR技术　用PCR技术检测布氏杆菌DNA，能够快速、准确的做出判断。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 269-2007）

1　诊断依据

1.1　流行学病史

发病前病人与家畜或畜产品、布氏杆菌病培养物有密切接触史，或生活区在疫区，或与菌苗生产、使用和研究有密切相关。

1.2　临床表现

1.2.1　出现持久数日乃至数周发热（包括低热），多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等。

1.2.2　多数患者淋巴结、肝脾和淋巴结肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮炎和黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害。

1.3　实验室检查

1.3.1　实验室初筛

1.3.1.1　平板凝集实验（PAT）或虎红平板凝集实验（RBPT）结果为阳性或可疑。

1.3.1.2　皮肤过敏实验后24h、48h分别观察一次，皮肤红肿浸润范围有一次在2.0cm×2.0cm及以上（或4.0㎝2以上）。

1.3.2　血清学检查

1.3.2.1　试管凝集实验（SAT）滴度为1∶100＋＋及以上（或病程一年以上者SAT滴度为1∶50＋＋及以上，或对半年内有布氏菌苗接种史者，STA滴度虽达1∶100＋＋及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上）。

1.3.2.2　补体结合试验（CFT）滴度1∶10＋＋及以上。

1.3.2.3　抗人免疫球蛋白试验（Coomb＇s）滴度1∶400＋＋及以上。

1.3.3　分离细菌

从病人血液、骨髓、其他液体及排泄物等任一种培养物中分离到布氏杆菌病。

2　诊断原则

布氏杆菌病的发生、发展和转归比较复杂，其临床表现多种多样，很难以一种症状来确定诊断。对人布氏杆菌病的诊断，应是综合性的。即结合病人流行病学接触史、临床表现和实验室检查。

3　诊断

3.1　疑似病例

应同时符合1.1、1.2和1.3.1中任一项。

3.2　确诊病例

疑似病例和1.3.2或1.3.3中任何一项。

3.3　隐性感染

符合1.1和1.3.2或1.3.3中任何一项者，但不具备1.2者。

2.鉴别诊断　急性期需要与风湿热、伤寒、菌痢、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨关节病及神经官能症鉴别。

【治疗】

1.急性期治疗

（1）一般治疗　急性期应卧床休息，多饮水，进易消化饮食，保证热量。必要时给予解热镇痛剂及镇静剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。

（2）病原治疗　抗菌药物主要用于急性期及慢性复发的病人。为提高疗效，减少复发及防止耐药菌株的产生，常采用联合用药及多疗程疗法。

1）多西环素与利福平联合　WHO推荐疗法，多西环素，200mg/d，利福平600～900mg/d，疗程6周。

2）复方磺胺甲唑（TMP～SMZ）　对急性期患者退热作用好，因其可以渗透到细胞内，常用剂量为4～6片/d，分2次口服，疗程为4～6周。

3）有神经系统受累者　选用四环素（2g/d，6周）与链霉素（1g/d，3周）联合用药。

2.慢性期的治疗　宜病原治疗与特异性脱敏疗法相结合。病原治疗同上。特异性脱敏疗法可采用少量多次注射布氏杆菌抗原。

3.其他　皮质激素对于重症者、睾丸肿痛、关节肌肉神经剧痛者及有心脑并发症者，均应采用。慢性期还可用物理疗法，如热疗、透热、水浴等。

【预防】

1.管理传染源　加强病畜管理，发现患畜应隔离于专设牧场中。患病的人应及时隔离至症状消失，血、尿培养阳性病人的排泄物、污染物应予消毒。

2.切断传播途径　疫区的乳类、肉类及皮毛需严格消毒灭菌后才能外运。保护水源。

3.保护易感人、畜　经常与家畜接触者，应具备一定的防病知识，既要防止布氏杆菌在畜间传播；又要防止病畜传染给人，特别是在接产或处理流产时要谨慎，为防止细菌感染，在接产时，暴露的皮肤应涂擦凡士林，戴眼镜、口罩、胶皮手套和穿胶靴等。处理完毕，应立即严格消毒，胎衣等物要深埋。现场要用2%氢氧化钠消毒，用具、工作服等可用3%来苏儿水浸泡消毒。为更安全，最好预先接种布氏杆菌疫苗，增强免疫力。凡有可能感染本病的人员均应进行预防接种，目前多采用M-04冻活菌苗，划痕接种，免疫期1年。另外凡从事牲畜业的人员均应做好个人防护。牧区牲畜也应预防接种。家畜患病没有治疗价值，应全部处死。