“四联因素”学说

四、“四联因素”学说

随着口腔微生物学及龋病病变超微结构研究的深入和进展，人们对龋病的认识也有了新的突破性进步。20世纪60年代初，Keyes等在前人研究的基础上加以补充，提出了“三联因素”学说（three primary factors theory）。其主要观点是：龋病是由细菌、食物、宿主三个主要因素互相作用产生的。目前，随着对龋病发展的进一步研究发现，时间因素也是必要因素之一。因此，提出了“四联因素”学说。

（一）细菌和菌斑

大量实验证明，细菌对龋病的发生是必不可少的。实验将无菌大鼠在无菌环境下饲养，给予无菌饲料，大鼠不发生龋；同样将无菌大鼠放在普通环境中饲养，并给予无菌饲料，即可发生龋；未萌出的牙齿不发生龋病，只有萌出以后与口腔有菌环境接触后才能够患龋。

口腔中存在大量的微生物，其中主要是细菌。口腔细菌种类繁多，但并非都是致龋菌。致龋菌主要是一些附着于牙面上并能产酸的细菌。其中变形链球菌是最重要的致龋菌，乳酸杆菌、链球菌、黏性放线菌等也与龋的发生有一定关系。

口腔中的致龋菌必须黏附在牙面上形成菌斑才能起致龋作用。菌斑是一种薄的致密性膜状物，由细菌和菌斑基质组成。镜下观察，菌斑由基底层、中间层和表层三部分组成。基底部为一层均质性物质，紧贴牙面，厚0.1～1.0μm，为唾液蛋白组成的薄膜；中间层为菌斑的主要部分，由许多互相平行排列且与牙面垂直的菌丝构成，在菌丝之间有大量的革兰阴性和阳性球菌聚集，形成谷穗状结构；表层细菌排列不规则，主要由革兰阳性和阴性球菌、短杆菌和一些食物残渣、脱落的上皮细胞组成。牙菌斑的形成是发生在牙面上十分复杂的生态学过程，整个过程可分为三个阶段：获得性生物膜的形成、细菌的黏附和集聚、菌群的调整和菌斑成熟。

菌斑的致龋作用主要在于菌斑中的细菌代谢碳水化合物产酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，使局部pH值下降，从而造成牙体硬组织脱矿。当停止摄入糖后，菌斑内产酸减少，同时在唾液的缓冲作用下使菌斑内pH值上升，这时口腔内游离的矿物离子又可重新沉积到釉质表面，使釉质发生再矿化现象。随着菌斑内酸性环境的反复改变，在唾液——菌斑——釉质界面上不断发生脱矿与再矿化。当脱矿作用大于再矿化作用时，大量矿物离子丧失，无机物溶解破坏，少量的有机物则被细菌产生的酶分解，最终导致龋损的形成。

（二）食物因素

影响龋病发生的食物因素主要有以下几个方面。一是食物的化学组成。食物中的碳水化合物与龋的发生有直接关系，其中蔗糖比其他糖类对龋的发生更为重要。蔗糖可以被细菌的葡萄糖基转移酶转变为细胞外葡聚糖，后者具有很大黏性，细菌可借助其黏附于牙面或菌斑上，菌斑中的细菌能利用糖产酸。二是食物的物理性状。粗糙的食物在咀嚼过程中不易黏附在牙面上，可对牙面进行摩擦，有自洁的作用；而精细食物、黏性大食物易黏附在牙面上，容易滋生细菌，引起龋病。三是进食频率。等量的蔗糖在短时间内进食和长时间不断进食相比，后者更容易患龋。此外，饮食中维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素K均能提高牙的抗龋能力。

（三）宿主因素

包括牙自身的结构、形态、位置等内在因素，以及与牙患龋敏感性有关的唾液、免疫、遗传等外部因素。①牙体组织的组成及结构：釉质中含氟量、釉质发育不全或矿化不全、新萌出的牙。②牙形态异常：存在深而窄的点隙裂沟；牙齿排列不齐。③唾液的流速、黏稠度、缓冲力、钙及磷离子含量等都是影响龋病的因素。

图9－1　龋病发生的“四联因素”

（四）时间因素

龋病是一种慢性进行性破坏性的疾病，其疾病的发展需要一定的时间，所以即使满足以上三个条件，龋病也不一定立即发生，必须经过获得性膜沉积、菌斑形成、细菌代谢产酸并维持较低pH值一段时间以致脱矿等一系列过程才能够发展为龋（图9－1）。

综上所述，细菌（菌斑）、食物、宿主及一定的时间是龋发生的四个基本因素。四者在龋的发生过程中相互作用，缺一不可。然而除了上述必要因素外，还有些次要因素对龋的发生也可产生影响。