急性牙髓炎和慢性牙髓炎鉴别治疗

三、慢性牙髓炎

慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床上最常见的一型牙髓炎，多数由深龋引起，部分可由急性牙髓炎渗出物得到引流，但未彻底治疗而逐渐转变而来。当引流不畅或机体抵抗力下降时，慢性炎症又可转变为急性牙髓炎。

【临床表现】

慢性牙髓炎临床主要表现是遇冷、热刺激时疼痛，刺激去除后，疼痛仍会持续较长时间，部分患者还会表现为间歇性钝痛，但一般没有自发性剧痛。炎症常波及整个牙髓，甚至波及根尖部牙周组织，引起咬合痛或叩痛。

图10－4　慢性闭锁性牙髓炎

大量中性粒细胞聚集，周围纤维增生包裹

【病理变化】

慢性牙髓炎根据牙髓腔是否开放及牙髓病变特点不同，可分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。

1.慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）肉眼观察，患牙多为深龋但尚未穿髓。由于是在缓慢、低毒刺激下，故表现为慢性炎症过程。镜下观察，炎症常局限于龋损对应的牙髓，局部牙髓组织内毛细血管和成纤维细胞增生，形成肉芽组织，并可见较多的淋巴细胞、浆细胞侵润。有时有成束的胶原纤维环

图10－5　慢性溃疡性牙髓炎

髓腔开放，表面为炎症渗出及坏死组织形成的溃疡面，深部为炎性肉芽组织

绕炎症区周围（图10－4），或有小脓肿形成，周围有纤维组织包绕。病程长者，有时可见修复性牙本质形成。

2.慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis）　肉眼观察，患牙多为深龋，牙髓腔已开放，穿髓孔通常较大，暴露的牙髓表面有溃疡形成。其典型的临床特征是患牙有冷热刺激痛或有食物嵌入龋洞时可引起剧烈疼痛。主要的病理改变为有较大的龋洞，龋洞表面为食物残渣、炎性渗出物及坏死组织，有时可见不规则的钙化物沉着和修复性牙本质形成；其下方为增生的肉芽组织、新生的胶原纤维和大量的淋巴细胞、浆细胞浸润（图10－5）。深部有活力的牙髓组织内也可有少量慢性炎细胞浸润。慢性牙髓炎病变发展过程虽然缓慢，但多数情况下炎症终究累及整个牙髓而致牙髓坏死。

3.慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）　此型牙髓炎不常见，主要表现为慢性炎症的牙髓组织过度增生，经大的穿髓孔充满龋洞或突向口腔，此增生物又称牙髓息肉。此型牙髓炎多发生于儿童或青少年，主要见于乳磨牙和第一恒磨牙，其原因是这些牙的根管粗大，血运丰富，才可能形成增生物突出于髓腔外。

牙髓息肉的形态有两种。一种为溃疡性息肉，外观呈红色，质地柔软，探诊易出血，镜下观察息肉表面为少量炎性渗出物和坏死组织，深层为新生的毛细血管、成纤维细胞及大量的淋巴细胞和浆细胞，病程较长，纤维成分较多。另一种为上皮性息肉，外观呈粉红色，质地较坚实，探诊不易出血，镜下观察息肉表面有复层鳞状上皮覆盖，深部炎症细胞减少，胶原纤维增生（图10－6）。其鳞状上皮可能自口腔黏膜上皮细胞脱落而来，或由邻近的牙龈上皮增生而来。

图10－6　慢性增生性牙髓炎

增生的牙髓从大穿髓孔中长出，呈息肉状，息肉表面有鳞状上皮覆盖，深部为炎性肉芽组织或纤维组织