肺结节性质的鉴别

2.1　肺结节性质的鉴别

【病例】

（1）病例摘要

1）病例1　①病史:女性，59岁，剑突下不适10余天，伴胸闷、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，在当地医院行胸部CT检查显示:右肺上叶近肺门处占位。为求进一步诊治来我院（郑州大学第一附属医院，全书同），并行胸部能谱CT扫描。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:实验室检查结果未见明显异常。CT引导下肺穿刺活检。病理结果显示:（肺）凝血块中可见呈慢性炎改变的纤维组织，其内可见少数类上皮细胞样细胞，诊断为炎性假瘤。

2）病例2　①病史:男性，43岁，发现左肺占位半个月余，无咳嗽、咳痰、发热、胸闷，在当地医院给予“抗炎”治疗10余天，复查CT病灶无明显变化。为求进一步诊治来我院，行能谱CT扫描检查。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:肿瘤生化指标正常，嗜酸性粒细胞9.9%（正常值0.5%～5%，全书同）。手术病理诊断:（左上肺）肉芽肿性炎，结合组织化学，符合隐球菌感染。

3）病例3　①病史:男性，61岁，发现右肺占位6个月余，于当地医院行支气管镜取活检组织病理提示炎性病变，予“抗炎”治疗效果差，后复查CT显示右肺病灶无明显变化，为求进一步检查来我院，行能谱CT扫描。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:实验室检查结果未见明显异常。CT引导下肺穿刺活检。病理诊断:（右肺）血凝块中见少量散在呈腺样排列的轻度异性上皮细胞，符合腺癌。

（2）能谱CT检查图例　病例1参见图2.1①②、图2.2①④及表2.1；病例2参见图2.1③④、图2.2②④及表2.1；病例3参见图2.1⑤⑥、图2.2③④及表2.1。

图2.1　动脉期及静脉期不同病灶的能谱CT扫描图像

图2.1（续）　动脉期及静脉期不同病灶的能谱CT扫描图像

注解:3例病灶最大截面直径均小于3cm，边界清晰。图①～⑥为70keV单能量图像，其中图①和图②分别为炎性假瘤的动脉期与静脉期，图③和图④分别为肉芽肿性炎的动脉期和静脉期，图⑤和图⑥分别为肺癌的动脉期和静脉期。3种病灶形态学相似，强化特征无明显差异，难以直接区分。

图2.2　3种病灶的能谱曲线

图2.2（续）　3种病灶的能谱曲线

图2.2（续）　3种病灶的能谱曲线

注解:图①炎性假瘤动脉期与静脉期能谱曲线的对比:病灶在同一单能量水平下的CT值静脉期较动脉期高，表明静脉期较动脉期强化明显。图②肉芽肿性炎动脉期与静脉期能谱曲线的对比:感兴趣区在同一单能量水平下的CT值静脉期较动脉期低，表明动脉期较静脉期强化明显。图③肺癌动脉期与静脉期能谱曲线的对比:病灶在同一单能量水平下的CT值静脉期较动脉期高，说明静脉期较动脉期强化明显。图④3个病灶静脉期与动脉期不同单能量水平下CT值差值（△CT值＝静脉期CT值—动脉期CT值）的比较:炎性假瘤与肺癌曲线走行一致，△CT值均为正值，肉芽肿性炎与前两者相反，△CT值为负值。

表2.1　3个病灶碘基值及碘基比值比的比较

注解:动脉期碘基值比＝动脉期感兴趣区碘含量/同层面降主动脉碘含量；静脉期碘基值比＝静脉期感兴趣区碘含量/同层面降主动脉碘含量；碘基比值比＝静脉期碘基值比/动脉期碘基值比。碘基值比，即标准化碘浓度，为消除个体差异，使不同病灶之间的定量数据更具有可比性。动脉期肉芽肿性炎碘基值比最高，炎性假瘤及肺癌较低，且二者相差不大，提示动脉期肉芽肿性炎摄碘量最高；静脉期肉芽肿性炎碘基值比最低，炎性假瘤及肺癌较高，且肺癌较炎性假瘤高，提示静脉期炎性假瘤及肺癌的摄碘量持续增加，但肉芽肿性炎明显降低。根据碘基比值比发现，从动脉期至静脉期，炎性假瘤及肺癌的摄碘量持续增加，且肺癌增加的比例更大，但是肉芽肿性炎的摄碘量却降低。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.5s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺内单发的直径≤3cm的圆形、类圆形或形态不规则的局限性病灶，不伴有明显的肺不张、卫星病灶或局部淋巴结肿大［1］。

SPN在临床上相当常见，恶性SPN多为肺癌（lung cancer），其次为单发转移瘤；良性SPN又可分为炎性组［如炎性肉芽肿（inflammatory granuloma）］及良性组［如炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）、错构瘤、结核球等］^［2］。CT是临床检出和诊断SPN的最主要手段。传统CT检查及研究主要关注SPN形态学方面的特征，如大小、形态、边界、密度等，虽然良恶性SPN在形态学上存在一定差异［3］，但存在同病异影或异病同影的现象。SPN的CT动态增强（包括肺灌注）虽然可以反映SPN微循环的定量灌注信息，在鉴别SPN的良恶性方面也已被证实为一种有效的方法，但SPN动态增强（包括肺灌注）增加了患者X射线辐射的剂量。因此需要一种新的方法来解决以上不足。

能谱CT成像使用能谱分析的方法实现了单能量成像（monochromatic energy imaging）和物质分离（material decomposition）两大功能。不同的物质对于不同能量的X射线吸收特征不同，这是由组成物质的化学分子结构决定的。能谱CT能够提供40～140keV的101个单能量图像，基于不同能量的X射线下组织相对应的CT值衰减变化，得出能体现组织化学成分的能谱吸收曲线［4］，碘对比剂的注入增强了不同性质病灶质量吸收系数的差别，从而引起CT值差别的增大，反映不同物质特性的能谱曲线斜率也较大，从而有助于不同性质病灶的鉴别。能谱CT成像中的物质分离功能可以定量分析物质成分，将CT增强对比剂的碘物质在病灶内的分布状态进行定量分析，可有效反映病灶血流动力学的变化。

结合不同病变的组织病理学变化，可解释本组3例不同性质肺结节的能谱参数:炎性病灶可能因处于炎症状态下，呈现大量扩张的成熟毛细血管，病灶局部血流速度增快、对比剂经淋巴管回流加快［5］，这可以解释为什么炎性肉芽肿动脉期强化明显，而静脉期强化程度迅速降低的现象。恶性结节内可见丰富的不成熟肿瘤微血管，可引起肿瘤组织中的血管容积和毛细血管通透性增高，因此，肿瘤组织中对比剂的流出往往迟于正常组织；乏血管性的良性结节中进入的对比剂少于恶性结节，而且良性结节中对比剂的扩散也是一个缓慢的过程［5］；这可以解释为什么肺癌及炎性假瘤静脉期较动脉期强化明显，且肺癌碘基比值比高于炎性假瘤的现象。

综上所述，能谱CT成像可以对不同肺结节进行鉴别，从而有利于疾病的早期诊治。

（关牧娟　高剑波）

参考文献

［1］徐钐，周四清，温生贵，等.孤立性肺结节CT形态学征象的Fisher判别［J］.放射学实践，2011，26（2）:180-182.

［2］章跃舞，吴渭贤，余新春，等.双能CT对孤立性肺结节的诊断价值［J］.放射学实践，2011，26（2）:176-179.

［3］Eun Jin Chae，Jae-Woo Song，Joon Beom Seo，et al.Clinical Utility of Dual-Energy CT in the Evaluation of Solitary Pulmonary Nodules:Initial Experience［J］.Radiology，2008，249（2）:671-681.

［4］刘金刚，刘亚，李丽新，等.CT能谱成像在诊断肿瘤淋巴结转移和肿瘤性质中的作用［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:731-735.

［5］张敏鸣，周华，邹煜.动态增强CT对孤立性肺结节的定量研究［J］.中华放射学杂志，2004，38（3）:263-267.