肝癌的检出

3.2　肝癌的检出

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:男性，45岁，发现乙型肝炎标志物阳性15年，肝功能正常，病毒量未查，1年前发现肝硬化，给予保肝、抗病毒等治疗病情好转后出院，现为复查入院。②体格检查:肝脾未触及，余未见特殊。③实验室检查:甲胎蛋白（AFP）13.46ng/ml（0～20ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.8、图3.9。

图3.8　肝内小病灶在混合能量图像和能谱CT图像上的比较

注解:图①动脉期混合能量图像上，肝右叶V段见一环形稍高密度影，环内外密度相似；图②相同层面，40keV单能量图像上见此环形高密度影实为一病灶包膜，较图①显示清晰，且包膜内病灶强化程度稍高于周围正常肝实质；图③相同层面，碘基物质密度图像上显示病灶的边界更清晰，与周围正常肝实质的对比度更大。

图3.9　病灶的病理标本及病理图片

注解:图①病灶包膜完整，厚度均匀，病灶内部实质较均匀，与影像学表现较一致；图②术后病理证实:肝细胞肝癌，中至低分化。

病例2

（1）病例摘要　①病史:女性，66岁，偶然间发现上腹部包块10余天，包块质硬，有压痛，伴腹胀、腹痛，腹痛无规律，无发热、黄疸、厌油腻、恶心、呕吐等症状。②体格检查:发现上腹部可触及一鸡蛋大小肿块。③实验室检查:糖链抗原125（CA125）313.3U/ml（0.01～35U/ml），癌胚抗原（CEA）1 130.4ng/ml（0～5ng/ml），癌抗原（15-3）CA15-3 27.95U/ml（0.01～25U/ml），AFP 4.54ng/ml（0～20ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.10。

图3.10　肝内小病灶在混合能量图像和能谱CT图像上的比较

注解:图①动脉期混合能量图像上，肝脏右后叶可见一片状稍高密度影，其与周围正常肝实质的对比度明显低于图②40keV的最佳单能量图像和图③碘基物质密度图像。

病例3

（1）病例摘要　①病史:男性，44岁，10年前因恶心、呕吐到当地医院住院治疗，查HBsAg阳性，肝功能异常，伴乏力、恶心等不适症状。2年前复查HBVDNA阳性。4d前患者自觉上腹部不适，以右上腹明显。彩超示肝脏弥漫性损伤，肝内低回声，脾稍大，今为求进一步诊治行上腹部CT增强。②体格检查:肝、脾肋下未及，余未见特殊。③实验室检查:AFP　34.05ng/ml（0～20ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.11。

图3.11　肝内病灶在混合能量图像和能谱CT图像的比较

图3.11（续）　肝内病灶在混合能量图像和能谱CT图像的比较

注解:图①混合能量图像显示肝右后叶有一实质性病灶向肝外凸出，与周围正常肝实质的密度接近，但是伪彩色图（图②）及碘基图（图④）却显示病灶前方血供较丰富，含碘量较高。图③混合能量图像显示血供丰富区与不丰富区的CT值相近。术后病理证实此病灶为肝细胞肝癌。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，重建层厚1.25mm，重建层间距1.25mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

多层螺旋CT是目前检测诊断小肝癌（small hepatocellular carcinoma）的最主要的方法之一，但是临床出现小肝癌漏诊的情况仍不少见［1，2］。分析其原因除了肝癌病灶影像学表现得不典型，还有一个CT技术上的原因不容忽视。

以往所使用的常规CT（conventional computed tomography）成像为混合能量成像（polychromatic energy imaging），是由一组不同的单光子能量（monochromatic energy）组成的光线束（kVp值）所组成，所以当X射线束穿过人体时，会导致低能量或者称为软射线被滤掉，容易产生线束硬化伪影（beam hardening artifact），导致CT值的“漂移”。

相比之下，能谱CT可以借助X射线高低2种能量（80kVp和140kVp）的高速切换产生2种已知密度的物质密度图像（material density image），并通过这2种已知密度的物质密度图像合成所需物质的单能谱图像。单能量图像（monochromatic energy image）是在物质基础图像上的一个线性计算过程，随着能量的变化而变化，通过能谱成像的浏览器可提供40～140keV共101种能量的选择［3］，从而满足在不同能量水平下对疾病诊断的需要。一般来说高能量时图像的组织对比度较小，而低能量时图像的组织对比度较大，所以一般在低能量水平下有利于发现微小病灶［4］。

能谱CT不仅可以产生单能量图像，还可以通过物质分离技术产生不同的物质密度图像［5］，水、碘物质密度对就是其中最常用的一种。碘（水）基物质密度成像通过增强碘汇聚能量，可以较为明确的判断是否对比剂（碘）的摄入，从而提高微小病灶的检出率。

（吕培杰）

参考文献

［1］郑可国，沈静娴.少血供小肝癌的螺旋CT表现并与病理对照［J］.中华放射学杂志，2003，（10）:66-70.

［2］陶学伟，徐仁根.小肝癌CT误漏诊9例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，（17）:3367-3368.

［3］Hurrell MA，Butler AP，Cook NJ，et al.Spectral Hounsfield units:a new radiological concept［J］.Eur Radiol，2012，22（5）:1008-1013.

［4］吕培杰.CT能谱成像在小肝癌检测中的应用价值［J］.放射学实践，2011，（03）:321-324.

［5］Johnson TR，Krauss B，Sedlmair M，et al.Material differentiation by dual energy CT:initial experience［J］.Eur Radiol，2007，17（6）:1510-1517.