小肝癌和小血管瘤的鉴别

3.3　小肝癌和小血管瘤的鉴别

【病例】

（1）病例摘要

1）病例1　①病史:男性，39岁，体检偶然发现。②体格检查:无特殊。③实验室检查:无特殊。术后病理证实为肝血管瘤。

2）病例2　①病史:男性，45岁，因口苦2个月，上腹部疼痛3d入院，患慢性乙型肝炎10多年。②体格检查:肝、脾肋下未触及，余未见特殊。③实验室检查:AFP　43.46ng/ml（0～20ng/ml）。术后病理证实为肝细胞肝癌。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.12及表3.1。

图3.12　肝癌和血管瘤的能谱曲线的比较

注解:图①及图②动脉期肝右叶Ⅷ段均可见一异常强化小病灶，2个病灶都显著强化，直径均小于2cm，图①术后病理证实为肝血管瘤，图②术后病理证实为肝细胞肝癌。图③肝癌和血管瘤的单能量能谱曲线图显示肝血管瘤的能谱曲线斜率明显大于肝癌。

表3.1　肝血管瘤与肝癌伴肝硬化及肝癌不伴肝硬化之间的定量分析［1］

注解:P1指肝血管瘤（hemangioma，HH）与肝癌伴肝硬化（HCC with cirrhosis）的比较。P2指肝血管瘤与肝癌不伴肝硬化（HCC without cirrhosis）之间的比较。NIC（normalized iodine concentration）指标准化后的碘基值，NIC＝IC_les/ICao，IC_les和ICao分别指病灶和同层主动脉碘基值。LNR（the lesion-to-normal parenchyma ratio）指病灶的对比噪声比，LNR＝IC_les/IC_liv，ICles和IC_liv分别指病灶与周围非肿瘤区域肝实质的碘基值。ICD＝IC_AP-ICPVP，ICD（iodine concentration difference）指动脉期的碘含量（ICAP）和门静脉期碘含量（ICPVP）的差。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，层厚1.25mm，层间距1.25mm，对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

肝血管瘤（hepatic hemangioma）是肝脏最常见的良性肿瘤，典型的或肿瘤较大者临床及影像学诊断并不困难，但对较小的、部位特殊的或合并其他疾病的不典型肝血管瘤，临床诊断较难［2-4］。血管瘤的典型CT表现为平扫呈低密度（除肝脏脂肪浸润以外），增强扫描有边缘强化、延迟期等密度充填，即“早进晚出”或“晚进晚出”。但较小的血管瘤（直径＜3cm）CT增强扫描表现为动脉期大部分或全部病灶明显强化，门静脉期和延迟期病灶持续强化，仍为高密度。少数血管瘤表现为动脉期病灶均匀强化，门静脉期和（或）延迟期呈等密度。此种表现的血管瘤与肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma）及肝局灶性结节性增生不易鉴别，属于真正意义上的不典型血管瘤。由于病灶缺乏特异性的影像学特点，采用常规CT进行定性诊断十分困难。

在常规CT成像中，我们得到的是通过物体后衰减的X射线束光束，通常用kVp（千伏电压）的峰值，表示最大的光子能量:比如80kVp或140kVp来定义X射线束的质量。当X射线束穿过人体时，低能量，或者称为软射线被滤掉，容易产生线束硬化伪影，产生物质CT值的“漂移”，这种漂移可以出现在一个病人的同一个扫描野中，也会出现在不同病人之间。相比之下，单能量图像表示X射线光源只产生单一能量的X射线光子照射物体的情况，有利于避免以上这些情况的发生。单能量图像可以通过物质密度图像合成，即单一能量的X射线衰减可以用2种已知密度的物质表示。简单地说，单能量图像有利于消除硬化伪影的影响，使CT值无论在整个视野不同位置，不同扫描，还是不同病人中，都更为一致和可靠。而且单能谱的能量是可以选择的，高能量的图像中组织对比度较小，而低能量的图像中组织对比度较大。因为血管瘤的摄碘量要高于肝癌，所以随着能量的增加，其能谱曲线的衰减程度要显著大于肝癌。

对于医学成像来说，水和碘是常用的组合，因为它包含了从软组织到含碘对比剂以及医学中常见物质的范围，并且通过物质密度图像易于解释。从碘基物质分离图像中得到的病灶的碘浓度已经在体外试验中证实可以用于定量分析［1，6］，可以更准确的反映对比剂进入病灶的情况。为了平衡因病人循环等难控因素对绝对值的差异，我们采用病灶与同层主动脉碘基物质含量的比率即均化的碘基值这一参数来进行比较和分析。结果发现动脉期和门静脉期小血管瘤的NIC均大于小肝癌。不仅如此，小血管瘤病灶相对于周围非肿瘤区域肝实质的碘基值的对比度（LNR）及动脉期和静脉期碘含量的差异（ICD）均显著大于小肝癌（表3.1）。该定量研究的发现与常规定性分析的结果一致，且其检出的敏感度大于定性分析［1］。

总之，能谱CT的碘含量测定在肝癌与肝血管瘤的鉴别方面具有一定的临床价值。

（吕培杰）

参考文献

［1］Lv P，Lin XZ，Li J，et al.Differentiation of small hepatic hemangioma from small hepatocellular carcinoma:recently introduced spectral CT method［J］.Radiology，2011，259（3）:720-729.

［2］Moody AR，Wilson SR.Atypical hepatic hemangioma:a suggestive sonographic morphology［J］.Radiology，1993，188（2）:413-417.

［3］Kim T，Federle MP，Baron RL，et al.Discrimination of small hepatic hemangiomas from hypervascular malignant tumors smaller than 3cm with three-phase helical CT［J］.Radiology，2001，219（3）:699-706.

［4］Vilgrain V，Boulos L，Vullierme MP，et al.Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation［J］.Radiographics，2000，20（2）:379-397.

［5］王明亮，林晓珠，缪飞，等.CT能谱成像对物质内碘含量测定的价值:体模研究［J］.中国医学计算机成像杂志，2011，（02）:172-175.