3.5 肝门区病灶的鉴别
【病例】
病例1
（1）病例摘要 ①病史:女性，77岁，上腹部隐痛半年，眼黄、尿黄半月。②体格检查:腹部平坦，右上腹压痛，反跳痛、Murphy征阴性，移动性浊音阴性。③实验室检查:癌抗原19-9（CA19-9）＞1 000U/ml（0.01～37U/ml）。
（2）能谱CT检查图例 参见图3.14。
图3.14 肝门部胆管癌能谱曲线图
注解:图①动脉期70keV单能量图像显示肝门区胆管壁增厚并周围肿大淋巴结；图②静脉期70keV单能量图像显示增厚胆管壁呈持续性强化；图③选取胆总管壁为感兴趣区，发现动脉期能谱曲线走行明显低于静脉期能谱曲线，而且在低keV范围内（40～70keV）差异最大。病理诊断为中分化胆管癌。
病例2
（1）病例摘要 ①病史:男性，63岁，上腹部疼痛不适1个月，尿黄及全身皮肤黄染20d。②体格检查:腹部平坦，剑突下5cm可触及包块边缘，有压痛，质韧，无反跳痛；Murphy征阴性，移动性浊音阴性。③实验室检查:CA19-9＞1 000U/ml（0.01～37U/ml）。
（2）能谱CT检查图例 参见图3.15。
图3.15 肝门部病变能谱曲线及病理结果
注解:①动脉期70keV单能量图像横截面显示肝门区病灶包绕血管；图②静脉期70keV单能量图像横截面显示病灶呈轻度不均匀强化；选取肝门区病灶为感兴趣区，发现其动脉期能谱曲线走行略低于静脉期，且在65keV时两曲线相交（图③），表明65keV时动静脉期病灶CT值相近，难以区分；图④术中发现胆囊底部可见一肿块，病理证实为胆囊癌（图⑤），肝门处病变实为转移淋巴结。因胆囊病灶在CT图像上未见明确显示，所以术前被误诊为肝门占位。
病例3
（1）病例摘要 ①病史:女性，79岁，间断性发热、上腹痛10余天。②体格检查:腹部平坦，右上腹深压痛，无反跳痛、Murphy征阴性，移动性浊音阴性。③实验室检查:CA19-9＞1 000U/ml（0.01～37U/ml）。
（2）能谱CT图像图例 参见图3.16。
图3.16 肝门部肿瘤能谱曲线
注解:图①动脉期70keV单能量图像显示肝门部区实质性肿块；图②静脉期70keV单能量图像显示病灶呈中度不均匀强化；选取肝门部肿块实性成分为感兴趣区，发现动脉期能谱曲线走行低于静脉期，且无相交（图③）。虽然该病灶形态学类似病例2，但其能谱曲线变化规律类似病例1，提示该病灶为实质性占位，而非转移性淋巴结。患者最终诊断为肝门部胆管癌。
【扫描方案】
采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，重建层厚1.25mm，重建层间距1.25mm；对比剂流速3.5ml/s。
【病案分析】
多层螺旋CT可以定性评估肝门部肿瘤（hilar tumor）的大小及与周围组织的关系，为临床进行术前诊断及切除性评价提供依据［1］。但是对于形态学相似的病变，仅仅通过使用定性的方法进行诊断的常规螺旋CT就存在一定的应用局限性。
能谱CT突破常规CT仅依靠CT值单参数成像诊断模式的局限性，把CT推向5维空间（x、y、z、时间和能量）的多参数成像诊断模式。同时，能谱成像能提供40～140keV间一系列连续能量的单能量图像（monochromatic energy image），可以通过物质在不同单能量水平下衰减的趋势和特点来达到物质鉴别的目的［3］。
本组病例1和病例3这两例肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma），虽然形态学相差较远，但是能谱曲线变化规律却基本相同，即静脉期能谱曲线明显高于动脉期，表明病灶持续摄碘能力较强，而且从40～70keV之间两期CT值差异较大，而且曲线并无相交。病例2为转移淋巴结（metastatic lymph nodes），虽然和病例3形态学相似，但是能谱曲线却明显不同。病例2中病灶的能谱曲线静脉期较动脉期略有升高，表明病灶静脉期摄碘量较动脉期略有增加，特别是在40～65keV之间两期CT值之间变化更大，但是在65keV（与混合能量CT值相近）时两期相交，说明在此单能量条件下与混合能量条件下一样，两期CT值基本无差异。通过比较能谱曲线的差异，我们可以很好地将一些形态学相近但病理类型不同的病灶区分开来，为临床诊治提供帮助。
（王 芳 高剑波）
参考文献
［1］李健丁，梁晨阳，张华，等.CT增强延迟扫描对肝门胆管癌诊断价值的评价［J］.中华放射学杂志，2001，35（9）:683-685.
［2］王钢，汪茂文，张瑜，等.螺旋CT多期扫描在肝门胆管癌术前评估中的价值［J］.实用放射学杂志，2005，21（4）:397-398.
［3］林晓珠，李卫侠，朱延波，等.宝石能谱CT在肿瘤诊断中的初步应用［J］.诊断学理论与实践，2010，9（2）:155-160.
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