冠状动脉支架术后再狭窄的评估

4.2　冠状动脉支架术后再狭窄的评估

【病例】

（1）病例摘要　①病史:男性，53岁，2002年患脑梗死住院，2011年4月行冠状动脉支架术，近1个月来频发胸闷、气短，胸前有膨胀性痛或压迫感，每次持续3～5min，休息后减轻。既往有10年高血压病史。②体格检查:体重80kg，身高176cm，心率65次/min，血压18.67/1067kPa（140/80mmHg）。③实验室检查:甘油三酯:2.86mmol/L（0.45～1.7mmol/L）.

（2）宝石CT检查图例　参见图4.3。

图4.3　不同后处理技术显示冠状动脉支架示意图

图4.3（续）　不同后处理技术显示冠状动脉支架示意图

注解:图①示显示标准算法图像，支架内边缘较为模糊；图②高分辨算法图像，支架边缘清晰显示；图③示心脏容积再现（volume rendering，VR）像；图④示冠状动脉树；图⑤和图⑥可以清晰显示冠状动脉支架的通畅情况。

【扫描方案】

前瞻性、高分辨扫描:snapshot pulse Hi-resolution；扫描模式:Cine；采用75%期相扫描；球管电压:120kVp，管电流:450mA；球管每周旋转时间0.35s，先扫描正侧位定位像，再行钙化积分扫描，扫描方向由头侧向足侧，触发扫描:监测层面为主动脉根部，主动脉内CT值达到100HU时触发，诊断延时为5.6s。对比剂浓度为350mgI/ml，对比剂量60ml，注射流速5ml/s。重建层厚为0.625mm，重建间隔为0.3mm，重建算法为高分辨算法。

【病案分析】

近年来，随着心血管介入技术的成熟发展，冠状动脉支架术已经作为常规治疗冠状动脉狭窄的方法和手段，但是对于术后支架的再狭窄率诊断较为困难，通过造影复查，无疑将会增加患者的痛苦和负担，多排CT冠状动脉血管成像（computed tomography coronary angiography）成为支架患者复查的首选检查方式，而宝石能谱CT能够较为清晰的显示支架的通畅率。已有大量体外和体内研究对CT显示支架内腔的影响因素进行了分析。体外研究显示，支架的金属材质导致的线束硬化伪影（beam hardening artifact）和部分容积效应（partial volume effect）是影响支架内腔显示的主要原因，影响这些伪影的因素包括仪器的空间分辨率、图像的卷积参数、支架的材质、支架的厚度等。

体外研究表明，4层螺旋CT和16层螺旋CT显示支架内腔时，图像中支架金属伪影造成的狭窄为20%～100%［1～2］。体内研究中，4层螺旋CT仅能显示部分支架内腔，支架内腔可见直径仅为20%～40%，16层螺旋CT也不能显示所有的支架内腔［3］。随着空间分辨率的提高，对于64层螺旋CT，大部分支架内腔可见直径达50%～59%，最高可达90%［2］。在仪器空间分辨率和后处理条件类似的情况下，支架的直径是目前影响支架成像质量和支架内腔观察的主要因素。而体内研究表明，呼吸和心率所致的伪影同样影响支架的图像质量和支架内腔的观察［1～6］。与64层螺旋CT比较，宝石能谱CT的提高主要在空间分辨率和重建算法，由于探测器的成分发生了改变，使得图像的空间分辨率得到了很大的提升，再加上HiRes高分辨的扫描及重建模式，两者结合起来能够较准确地提高支架内再狭窄的诊断率。冠状动脉CT血管造影可以显示支架远端对比剂充盈情况，从而在评价支架的通畅性上有一定的临床价值，但不能可靠地诊断支架内再狭窄，有研究显示，64层螺旋CT诊断支架内再狭窄的敏感性、特异性分别为66.17%和84.16%［4］。能谱CT的高清成像能有效地提高支架的成像质量和测量的准确性［7］，图中对比了能谱CT冠状动脉成像标准算法与高分辨扫描在显示支架的不同，充分显示了高分辨扫描在显示和评价冠状动脉支架是否通畅的优越性。

（刘　杰）

参考文献

［1］Kruger S，Mahnken AH，Borghans A.Multi-slice spiral computed tomography for the detection of coronary stent restenosis and patency［J］.Int J Cardio，2003，89（2-3）:167-172.

［2］Maintz D，Seifarth H，RaupachR.64-slice multidetector coronary CT angiography:invitro evaluation of 68different stents［J］.Eur Radio，2006，16（4）:818-826.

［3］KitagawaT，FujiiT，TomohiroY.Non invasive assessment of coronary stents in patients by 16-slice computed tomography［J］.Int J Cardio，2006，109（2）:188-194.

［4］Kong LY，Jin ZY，Zhang SY.Assessment of Coronary Stent lumen visibility and Patency by 64-slice computed tomography:in-stent lumen visibility and patency［J］.Chin Med Sci J，2009，24（3）:156-160.

［5］Boll DT，Merkle EM，Paulson EK，et al.Coronary steat patency:dual-energy multidetector CT assessment in a pilot study with anthropomorphic phantom［J］.Radiology，2008，247（3）:687-695.［6］Mahnken AH，Buecker A，Wildberger JE，et al.Coronary artery stents in multislice computed tomography:in vitro artifact evaluation［J］.InvestRadio，2004，39（1）:27-33.

［7］王妍焱，谭晔，吴国庚，等.宝石CT高清模式与标准模式冠状动脉支架成像质量比较［J］.中国医学影像学杂志，2012，20（1）:22-24.