人工气道建立和气道管理

三、人工气道建立和气道管理

(一)人工气道

1．概念　人工气道是指上呼吸道及气管受阻，其通畅受到威胁或者需要机械通气治疗时，在生理气道与大气或其他气源之间建立的有效连接。为了达到充分氧合的目的，保护和控制气道是危重病急救处理中的关键。

2．人工气道适应证　各种原因导致气道通气受阻或可能受阻，或呼吸衰竭需要机械通气，具体情况有:①无论什么原因的呼吸停止。②心跳骤停。③上呼吸道梗阻。④伴舌后坠或气道保护性反射减退的严重意识障碍。⑤颅脑伤、颌面伤、颈部伤危害气道，且凡疑及颈椎损伤者均应在颈椎保护下建立人工气道。⑥喉损伤、气道灼伤。⑦大咯血，口、鼻腔大出血，严重乙醇中毒导致误吸或有误吸危险的。⑧拟行有创机械通气者或镇静、麻醉镇痛需要。

3．人工气道方式 人工气道主要是气管插管和气管切开，但决不仅限于这两种方式。还包括:

(1)手法开放气道　抢救者徒手操作，使伤员气道恢复和保持通畅，主要手法有:托项、提颏、牵下颌和推挤腹部(即Heimlich手法)，前三种手法主要用于解除舌后坠，后一种手法对气管异物甚为有效。

(2)清理气道　吸引是清理气道的主要方法，为保证有效吸引，应选用口径较大的硬质、弯曲吸引头，气道吸引切忌用细吸痰管和孔径很小的玻璃连接管。

(3)简易人工气道　主要有口咽通气管和鼻咽通气管，用于防止牙咬伤、暂时解决舌后坠和维持气道通畅。

(4)面罩　“扣面罩—捏皮球(bag－valve－mask，BVM)”是复苏术中常用的简单、有效的方法，主要技术要求是面罩要扣紧，伴舌后坠者一般加用口咽通气管或鼻咽通气管。无创通气也用面罩。

(5)中间气道(intermediate airway)　是指介于上述应急气道建立方法和确定性的气道控制方法(气管插管或造口)之间的一类改良的暂时性人工气道，主要用于无条件实施气管插管、气管切开、气管插管困难，而又需要正压通气的意识不清病人。这类人工气道包括:食管阻塞通气管(esophageal obturator airway，EOA)、食管胃管通气管(esophageal gastric tube airway，EGTA)、喉罩通气管(laryngeal mask airway，LMA)、食管气管联合管(esophageal－tracheal combitube，ETC)。

(6)常规气管插管技术　是应用最广的确定性人工气道方式，按插入途径分经口气管插管和经鼻气管插管，按操作方式分明视插管和盲探插管。

(7)特殊气管插管技术　属于改良气管插管技术，目的是提高困难条件插管的成功率。主要改进有发光导芯气管插管、可视喉镜下气管插管、纤维支气管镜导引气管插管、逆行气管插管。

(8)气管造口术　气管插管困难或有禁忌证时，或估计需要长期(＞14d)保留气管插管者，应考虑选择气管切开造口。

(9)改良或快速气管造口技术　包括经皮扩张气管造口术、外科环甲膜造口术、针头穿刺环甲膜造口术(needle cricothyrotomy)等，后者可用于紧急情况下经皮喉喷射通气(percutaneous translaryngeal jet ventilation)。

4．人工气道方式的选择

(1)人工气道方式的选择，要兼顾患者病情、现场条件、操作者技术三方面因素，尽量选择简便、有效而又不耽误时机、不会造成继发损伤的方式。

(2)经鼻或经口气管插管是经典可靠的人工气道方式，对插管有禁忌或无法完成时，采用外科造口方式;特殊插管方式主要作为困难插管的备选方式;简易气道、中间气道与BVM一起作为临时方式主要用于急救，改良造口方式主要也适用于急救场合。

(3)在紧急情况下，操作者最有成功把握的方式就是最适当的方式。

5．注意事项

(1)插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心功能不全的患者。

(2)插管物品保持齐备，操作前确认吸引器工作正常。

(3)反复插管易造成急性缺氧，随之而来的是心搏骤停，均要尽量避免。

(4)尽一切可能保持高浓度吸氧，紧急插管时，可一面准备物品，一面行面罩辅助通气，增加氧储备，减少缺氧时间。

(5)创伤急救中始终坚持在颈椎保护原则下插管。

(二)气管插管

最经典和最常用的气管插管方法是明视经口气管插管，所谓“明视”是指借助喉镜直接暴露声门。

1．插管时头位

(1)经典式喉镜头位(Jackson式)，又称悬挂式，在头颈部创伤中禁用这式头位。

(2)改良式喉镜头位:头垫高10cm，肩部贴床面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵敬礼位。再利用弯型喉镜将舌根上提，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无须用门齿作支点，故较为通用。

2．用弯型喉镜操作法

(1)在改良头位下，用右手提起下颌，使患者张口。

(2)用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂(为显露声门的第一标志)。

(3)慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。

(4)继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以拉起会厌而显露声门。

(5)助手可根据情况轻压环状骨，既便于暴露，又防止反流。

(6)右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气未顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为5cm，小儿为2cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门1cm后，要及时抽出。

(7)导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，将导管与牙垫一起妥加固定。

(8)检查确认导管在气管内，而非在食管内。

3．气管插管导管选择的依据

见表2－3。

4．禁忌证

(1)呼吸衰竭不能耐受仰卧位的患者。

(2)由于口腔空间小，无法经口插管者，包括:①下颌固定术后;②解剖病变，如口腔小、颞颌关节僵硬、牙关紧闭等;③持续抽搐;④口咽部梗阻性占位。

(3)无法后仰者，包括:①可疑或明确的颈椎损伤;②去大脑强直;③破伤风;④颈椎严重退行性改变或风湿性关节炎。

5．盲探经鼻气管插管

(1)适应证

1)呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人。

2)由于口腔空间小，无法经口插管者，如:①下颌固定术后;②解剖病变，如口腔小、颞颌关节僵硬、牙关紧闭等;③持续抽搐;④梗阻性占位。

表2－3　气管插管导管的选择

3)无法后仰者，如:①可疑或明确的颈椎损伤;②去大脑强直;③破伤风;④颈椎严重退行性改变或风湿性关节炎;⑤需要清醒插管不宜使用麻醉肌松剂者。

(2)禁忌证

1)呼吸停止。

2)严重鼻或颌面骨折。

3)凝血功能障碍。

4)鼻道或鼻咽部梗阻，如:①鼻中隔偏曲;②息肉;③囊肿;④脓肿;⑤水肿;⑥过敏性鼻炎;⑦异物;⑧血肿。

5)颅底骨折。

(3)优点　①容易固定，不易移位。②对于清醒患者容易耐受。③对于颈部或下颌活动受限的病人，插管相对容易。④无病人咬管之虞。⑤对于不适于作纤支镜或没有设备条件的病人，该法较好。

(4)操作要点

1)必须保留较强的自主呼吸，因为操作时需要依靠导管内呼吸气流声的强弱或有无来判断导管头端与声门之间的位置与距离。

2)操作过程　紧急情况下只能对患者作仓促准备，也来不及等麻醉剂起作用，患者应先行纯氧面罩过度通气，增加氧储备，如果时间允许可对导管加热，使之软化，这样可减少损伤，操作也容易些。导管头端斜面对着鼻中隔，这样做可防止撕裂伤和出血，导管与面部垂直进入，导管弯度向前，逐渐加压并轻轻旋转，导管进入鼻腔及咽腔。在右手推进导管的同时，操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当操作者感觉到气流最强烈时，右手缓慢推导管进入声门，必要时由助手轻轻在环状骨上施压，这样做使导管前进方向与喉一致，同时封闭食管，防止反流。然后迅速在吸气时推入导管。不要施暴力。如果遇到阻力，则改用小一号的导管或插另一侧鼻孔。如果遇阻力同时伴有呼吸气流声中断，提示导管前端己触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，应拔出，重试。根据经验，经左鼻孔插管时，头部宜偏右斜;反之，亦然。之后要加固定并确认导管位置。

(5)并发症　鼻出血、咽穿孔、喉痉挛、喉损伤、鼻甲或鼻黏膜坏死、鼻窦炎、咽炎。

(6)注意事项　成功率在70%左右，需要较多经验。插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内。反复插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血，导致急性缺氧，诱发心搏骤停。

6．盲探经口气管内插管　不是借助直接喉镜，而是借助特制导丝或手指引导进行经口气管插管。这里介绍手指引导经口气管插管。

(1)适应证　①其他插管方法或环甲膜切开不合适时。②患者能轻松被动张口。③深昏迷，心跳呼吸停止或神经肌肉麻痹，否则操作者手指可能被咬断。

(2)操作方法　操作者面向患者或站在患者一侧，用张口器或大牙垫使张口，双手戴保护手套，左手深入口腔，顺舌面抵达舌根，触摸会厌并用指尖拨起会厌，右手持气管导管在左手导引下，贴会厌送入气道。置入牙垫，固定，检查确认导管位置。

7．明视经鼻气管插管

(1)暴露声门方法基本同明视经口插管法。

(2)先将鼻腔润滑并作表面麻醉。

(3)应将导管沿下鼻道推进，操作时将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进;否则，极易引起严重出血。

(4)鼻翼至耳垂的距离相当于前鼻孔至咽喉腔的距离，当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。

(5)检查确认导管位置并固定。

8．判断气管插管成功的方法

(1)传统常用指征　①肺部闻及呼吸音。②胃部未闻及过水音。③胸部起伏与呼气、吸气同步。④在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气。⑤挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。⑥颈部可触及气管内导管气囊。⑦胃膨隆消失。⑧用食管探测器判断气管导管在气道内。

(2)更可靠的指征　①直接喉镜下见到气管导管通过声带。②呼出气二氧化碳探测，一次性二氧化碳探测条变色、呼出气二氧化碳浓度曲线呈与呼吸一致的潮式变化或读数较高。③经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。④胸部摄片提示气管导管位置、深度合适。

(三)气管切开

常规的气管造口术需要经验、技巧及特殊器械，且操作需时较长，一般在非紧急情况下应用，而在紧急情况下多采用经皮扩张气管造口或环甲膜造口技术。

1．适应证　①估计需要长期(＞14d)保留气管插管者。②气管插管禁忌或插管困难者。

2．操作步骤

(1)局麻，在上自甲状软骨下至胸骨切迹的范围内，用2%利多卡因以气管为中心在皮下作菱形浸润麻醉，正中切口部位再补加皮内注射1次。

(2)仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈过伸位，头正中，鼻尖、喉结及胸骨切迹三点在一条直线。

(3)在安全三角内作切口(环状软骨与胸锁乳突肌交点，及胸骨切迹连线)。

(4)在颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨切迹间行纵行切开皮肤组织及颈阔肌。

(5)切开颈前筋膜，用直止血钳沿切口方向纵行分开两侧的胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，拉钩拉开，暴露甲状腺峡部及下方的气管环。

(6)用尖刀在气管前壁刺入，刀刃从下向上挑开气管环中任何2个软骨环。

(7)切开气管后，用小弯止血钳夹住气管切口两侧的软骨间组织，向两侧提起，吸除气管内血液及分泌物，迅速插入气管导管，拔除管芯，吸净分泌物，给气囊充气。

(8)系带固定。

3．注意事项

(1)严守中线，随时用手触摸气管位置，两侧拉钩用力要均衡。

(2)气管前筋膜不可分离过多，以免引起纵隔气肿。

(3)不可损伤或切断环状软骨。

4．并发症

(1)伤口出血，常见原因:①伤口感染;②切口过低，右无名动脉暴露或近于暴露;③切口过长;④导管脱位。

(2)皮下气肿。

(3)纵隔气肿和气胸。

(4)急性肺水肿。

(5)呼吸骤停。

(6)肺部感染。

(7)气管食管瘘。

(8)伤口感染。

(9)拔管困难。

(10)喉、气管狭窄。

(11)气管瘘管。

(四)气管插管和气管切开导管的管理

1．气道吸引　气管插管或气管造口患者的口咽部和气管导管经常需要吸引，以清除分泌物，保持导管通畅。但是，气道吸引是一项有风险的不良操作。所以，近年来根据循证医学研究，国际上相关专业组织制定的指南对气道吸引提出了下列建议:

(1)无需常规吸引气道，而仅在有分泌物时需作气道吸引。

(2)如果气道吸引导致患者有临床意义的氧饱和度下降，做气道吸引前应考虑预先提高氧合。

(3)主张患者不脱开呼吸机作气道吸引(封闭式气道吸引)。

(4)主张用浅部吸引替代气道深部吸引。

(5)不主张在气道吸引前常规滴注生理盐水。

(6)对新生儿和使用高吸氧浓度、高水平PEEP以及有肺不张风险的成人患者，主张用封闭式气道吸引。

(7)急性肺不张患者如果发生吸引导致的肺不张，应避免脱开呼吸机吸引，并使用肺复张手法。

(8)吸痰管粗细在成人和儿童应小于气管导管腔的50%，在婴儿应小于70%。

(9)一次吸痰时间应限于15s以内。

2．套囊管理

(1)套囊的作用　正压通气时需要封闭气管内导管周围的间隙，以防止肺被吹张时气体经导管周围从声门漏出。气管导管远端有一个称作套囊的可充气的塑料球囊，充气后发挥这种封闭作用。

(2)套囊压力　当今临床上使用的气管导管，多数带高容量、低压套囊，这种设计可以用较低的压力封闭气管。鉴于气管内壁毛细血管静水压为25mmHg这样的推测，气管导管套囊压不应超过25mmHg(35cmH₂O)。

(3)套囊漏气　如果能听到气体通过套囊周围漏入咽喉部发出的声音，就表明存在套囊漏气。严重漏气需要更换导管，少量漏气一般向套囊内适当补充注气便可解决。套囊漏气的常见原因及其处理方法有:

1)套囊位置过高　由于导管插入过浅，套囊未过声门或正好卡在声门上，使得套囊无法密闭气管腔。喉镜检查或X射线摄片可以证实套囊位置过高。套囊放气后将导管向下插入，重新充气，可解决问题。

2)套囊损坏　从套囊、连接管、示压气囊到注气阀任意部件的损坏，均可引起漏气。漏气严重的应更换导管。

3)气管扩张　套囊相对过小，无法密闭气管腔，导致持续漏气。X射线摄片可以诊断。可能需要更换大号的气管导管，若可能最好同时改变插管深度，使套囊位置避开气管扩张处。

3．更换气管导管　各种原因气管导管阻塞、漏气或打折，无法用吸引、补充注气、调整位置等方法解决时，就需要更换导管。必须认识到，更换气管导管可能是一项危险的操作，须与紧急人工气道同等对待。用专门设计用于更换气管导管的管芯或纤维支气管镜有助于安全、迅速完成气管导管更换。更换造口术后不足10d、尚未形成窦道的气管切开导管，须备全整套气管切开手术器械，并且有手术医生在场。