肠道屏障功能生化检测

二、胃肠功能监测

多器官功能障碍与衰竭是各种急危重症患者常见的临床综合征，胃肠功能障碍与衰竭既继发于其他器官功能障碍与衰竭，也可以引起其他器官功能的相继障碍和衰竭，在多脏器功能衰竭过程中起重要作用。1986年，Meakins和Marshall首先提出肠道是发生MODS的原动力。现在认为肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器，是全身性菌血症和毒血症的发源地。因此，在危重病救治中，加强对胃肠道功能的监测，积极预防和治疗胃肠道功能障碍非常重要。

(一)胃肠道的生理功能概述

1．营养吸收功能　各段吸收功能差异很大，胃和十二指肠吸收很少，空肠上段吸收碳水化合物、蛋白质和大多数水溶性维生素，脂肪则主要在小肠。上段小肠液稀释食糜，可达摄入容量的5～8倍，故上段空肠对水、电解质和营养的吸收平衡非常重要。小肠大部切除后，随着时间的延长，剩余小肠和结肠的结构和功能将发生适应和代偿性变化。

2．免疫功能　现代研究表明胃、肠道是机体最大的免疫器官，其主要组成为胃肠道相关样淋巴组织(gut associated lymp－hatic tissue，GALT)，约占人体总体液免疫的80%，细胞免疫的50%。

3．特殊的营养吸收机制　机体所有的组织器官均接受动脉血液供应的营养，唯独肠黏膜从血供接受的养分只占其总需求的30%，余70%直接从肠腔内摄取。全肠外营养可以供给全身所有组织器官的需要，满足其组织代谢更新需求，但有可能会导致肠黏膜萎缩，这也是长期静脉营养可引起肠屏障功能障碍，发生细菌易位的重要原因。

4．屏障功能　胃肠道是人体四大菌库之首(其他为呼吸道、阴道、皮肤)。肠道内菌群与肠黏膜上皮、机体总体状态处于动态平衡中。一般认为上消化道及空肠上部细菌数小于或等于10³，被认为是无菌。人体中存在三种生物屏障，除过去已非常清楚的血脑屏障与胎盘屏障外，还有现在认识比较清楚的肠道屏障。肠道屏障是存在于肠道内的具有高效选择性功能的屏障系统。肠道屏障包括机械屏障、免疫屏障、化学屏障及生物屏障。肠黏膜屏障在保护机体免受食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物的损害，维护机体内环境的稳定等方面起重要作用。

(二)临床症状和体征监测

患者发生胃肠功能障碍时，可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、消化道大量出血、肛门排便排气停止和(或)减少等，同时常伴有消化、吸收功能的障碍，可出现不能耐受食物、鼻饲营养等症状。但需要注意的是重症患者在病情危重的情况下，对腹胀、腹痛等不适的反应水平降低，同时表达与沟通能力下降。因此，不能单以临床症状作为判断重危患者的胃肠功能障碍的依据。

发生胃肠功能障碍的患者可出现消化道体征如肠鸣音减弱或消失等。肠鸣音是一种在自然条件下记录胃肠运动的简便、可靠的办法，是重症患者监测肠功能的重要方法。近年来，研究者试图研制科学、客观的肠鸣音监测仪器，以克服人为听诊的主观性，但临床应用尚有难度。

(三)内环境监测

危重患者全身炎症反应，血管通透性增加，大量液体积聚在机体的第三间隙，使有效血容量减少，肠功能障碍引起的水、电解质吸收障碍，肠道积液，肠瘘、肠造口引起的胃液、胰液、肠液、胆汁和水分等的丢失容易造成水、电解质和酸碱失衡。因此，监测患者每天的出入量，以及电解质和酸碱等内环境情况非常重要。

(四)胃肠动力功能检查

胃肠动力功能包括胃肠推进性蠕动、胃肠平滑肌收缩的压力梯度和频率、胃肠排空、胃肠压力等。反映胃肠动力学特性的胃肠运动生理参数已成为胃肠动力障碍性疾病的重要诊断方法。目前，临床上应较多的有腔内测压、放射学检查、超声检查、核素显象、胃肠电图、呼气试验、胶囊内镜等。本节就腔内测压、胶囊内镜两种方法进行简述。

1．胃肠测压法　胃肠道内的压力参数是评价胃肠道动力性疾病的一个重要参数。测量腔内压力的方法主要有低顺应性的灌注测压法和腔内微型传感测压法。灌注测压时，用微泵向导管内恒速注水，导管末端侧孔溢水时克服的阻力即为胃肠腔内压力。另一种为微型压力传感器导管法，是在一根细的导管顶部安装几个微型压力传感器，末端通过导线与压力记录仪连接。通过微型压力传感器导管可以直接感受腔内压力的变化，但由于胃肠测压管带侧孔或传感器的导管部位需安置在患者肠道的相应准确部位，如胃窦部、十二指肠、空肠、回肠等处，这样才能测量肠道移行性复合运动，故用于危重患者的监测难度较大。

2．胶囊生理参数遥测和胶囊内镜　生理参数遥测胶囊可定时测量胃肠道pH值、压力和温度变化，从而较准确地测算胃排空、肠转运时间，与作为金标准的核素显像检查有较高的一致性。胶囊内镜一般由智能胶囊、图像记录仪和影像工作站3个部分组成，是集图像处理、信息通讯、光电工程、生物医学等多学科技术为一体的典型的微机电系统高科技产品。检查时患者吞服下智能胶囊，然后胶囊随着胃肠肌肉的运动节奏沿着胃、十二指肠、空肠与回肠、结肠、直肠的方向运行，同时对经过的腔段进行2次/s的连续摄像，并以数字信号传输图像给患者体外携带的图像记录仪进行存储记录，检查时间达6～8h，共摄取图像数千幅，可检查全消化道的黏膜病变状况和肠道转运时间。但多数危重患者不能吞咽，且其检查价格昂贵，限制了其使用。

(五)肠消化吸收功能检测

碳水化合物吸收检测:①粪便pH值检查，腹泻患者粪便pH值＜5．5，是碳水化合物吸收不良的有力证据。②短链脂肪酸和乳酸:是细菌对碳水化合物进行分解代谢的产物，可通过滴定法来检测其在粪便中的量。

脂肪吸收检测:①粪便脂肪定量分析(Vande Kamer)法，是一种对脂肪酸化学当量进行滴定分析的测量方法。②粪便脂肪半定量分析，以随机挑取的粪便为标本进行分析，其对脂肪泻诊断比Vande Kamer方法有更高的灵敏度和特异度，但对一些便脂肪含量处于临界点和需要测定粪便中脂肪损失的患者，则不能用以代替定量分析。③粪便脂肪定性分析，将随机挑取的粪便标本加上冰醋酸和苏丹Ⅲ染液后在显微镜下进行脂肪分析。优点是易操作，对诊断脂肪泻有一定意义。

(六)胃肠激素检测

胃肠激素与胃酸调节和胃肠运动功能密切相关。胃动素(motilin，MTL)的主要生理作用是引发消化间期移行性复合运动(migrating motor complex，MMC)。胃泌素(gastrin，GAS)是引起消化道应激损伤的原因之一，危重患者易发生消化道出血，可能与高胃泌素有关，监测危重症患者胃肠功能障碍时胃肠激素水平对判断患者胃肠功能有积极意义。

(七)肠屏障功能检测

①糖分子探针:例如，尿乳果糖与甘露醇比值(L/M)。乳果糖和甘露醇在体内不代谢，受肠腔内渗透压影响较小，乳果糖和甘露醇从肠腔入血后由尿中排除，故可在尿中进行准确的定量测定。②血浆内毒素水平:血浆内毒素水平在一定程度上反映肠通透性的改变。内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，肠黏膜屏障功能下降，肠道内细菌或内毒素向肠腔外迁移。血液中可出现一段时间内的增高。目前多采用改良鲎实验定量测定。③血浆二胺氧化酶(DAO)活性:DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜绒毛上皮细胞中具有高度活性的细胞内酶，以空、回肠活性最高。血浆DAO增高提示存在肠屏障的破坏。目前有较多学者应用此指标来判断患者的肠屏障功能。④外周血D－乳酸水平:D－乳酸是细菌代谢、裂解的产物。肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤细胞间紧密连接破坏、肠通透性增加后，肠腔中D－乳酸水经受损黏膜入血，故测定血中D－乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性的改变。

重危患者机体多种器官功能减弱，循环、呼吸等不稳定，不宜进行复杂、有创的检查和操作。到目前为止，临床上还没有一种较好适用于重危患者的较为简便、准确、客观、廉价的、能够对整个胃肠道多项参数进行长时间动态监测的可靠方法。因此，医护人员在临床监护工作中应及时严密观察患者症状和体征，利用可能的方法和条件进行胃肠动力、胃肠消化吸收及胃肠屏障功能的动态监测，为及早发现和防治胃肠功能障碍提供依据，从而避免重症患者因胃肠功能损害向多器官功能障碍发生、发展，提高危重症患者救治成功率。