甲亢手术后甲状腺激素偏高的危害

二、甲状腺危象

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症(甲亢)病情未得到控制或有效治疗，或因甲状腺水平代谢异常升高，因某些诱发因素或应激因素导致突然的病情加重，并危及生命的一组临床综合征，是严重甲状腺功能及代谢亢进引起代偿机制衰竭的结果。

(一)病因

甲状腺危象常见于已知有甲状腺功能亢进的患者，也可是既往未确诊甲状腺毒症患者的首发症状。常见的诱因如下:

1．内科相关诱因　内科疾病引发的甲状腺危象较外科多见。发病诱因可混合几种，常见有:①感染，如上呼吸道感染、咽炎、支气管肺炎最常见，其次是胃肠和泌尿道感染、脓毒症，皮肤感染等较少见。②应激，精神过度紧张、多度劳累、高温、饥饿、药物反应(如过敏、洋地黄中毒等)、心绞痛、心力衰竭、糖尿病酸中毒、低血糖、高血钙、肺栓塞、脑血管意外，分娩及妊娠毒血症等。③不适当停用碘剂，突然停用碘剂，原有的甲亢表现可迅速加重，因为碘化物可以抑制甲状腺素结合蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少。此外，细胞内碘化物增加超过临界浓度时，可使甲状腺激素的合成受抑制，由于突然停用碘剂，甲状腺滤泡上皮细胞内碘浓度减低，抑制效应消失，甲状腺内原来贮存的碘又能合成激素，而释放入血中的激素使病情迅速加重。④其他少见原因，放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎、甲状腺活体组织检查，以及过多或过重或反复触摸甲状腺，挤压或损伤甲状腺，可使大量的甲状腺激素在短时间内释入血中，引起病情突然加重。

2．外科相关诱因　甲亢患者在手术后4～6h内发生危象者，要考虑危象与手术有关;而危象在16h以后出现者，需要寻找感染病灶或其他原因。甲状腺本身的外伤、手术或身体其他部位的急症手术均能诱发危象。与手术有关的危象原因有:①甲亢未被控制而行手术，甲亢患者术前未服用抗甲状腺药物准备，或准备不充分，或虽用抗甲状腺药物，但已停用过久，手术时甲状腺功能仍处于亢进状态，或是用碘剂做术前准备时，用药时间较长，作用逸脱，甲状腺又能合成及释放甲状腺激素。②术中释放甲状腺激素，手术本身的应激、手术挤压甲状腺，使大量甲状腺激素释放入血中，另外，采用乙醚麻醉时也可使组织内的甲状腺激素进入末梢中。

(二)发病机制

甲状腺激素的作用机制是激素进入靶器官的细胞核，细胞核内存在与遗传物质有关的特异甲状腺激素受体，甲状腺激素与特异的核受体相互作用，影响组织特异的在细胞代谢中随变化的基因表达。过多的甲状腺激素进入细胞核与受体作用，是引起甲状腺危象发生的主要机制。影响甲状腺激素异常增多和危象发生的有关因素有:

1．大量甲状腺激素释放入血　服用大量甲状腺激素者、甲状腺手术、不适当地停用碘剂以及放射性碘治疗后者，可使甲状腺激素快速升高，骤然释放入血引起危象。

2．血中游离甲状腺激素增加　感染、手术应激，可使血中甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多。

3．肾上腺素能的活性增加　与交感神经功能兴奋，儿茶酚胺增多和作用增强有关。因而，服用抗交感神经或β受体阻滞剂，均可使甲亢的症状和体征得到改善。

4．甲状腺素在肝脏中清除减低、手术前后和其他非甲状腺疾病的存在、进食热量的减少，均引起T₄清除减少，而使血中的甲状腺素含量增加。

(三)临床特点

典型甲状腺危象临床表现为:

(1)体温升高　体温急骤升高，高热常在39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。

(2)中枢神经系统　精神变态、焦虑，震颤、烦躁不安、谵妄、嗜睡，甚至陷入昏迷。

(3)循环系统　窦性或异源性心动过速，常达160次/min以上，与体温升高程度不成比例。可伴有心律失常，甲亢性心脏病、心功能衰竭或肺水肿和休克。危象晚期，患者可因呼吸衰竭及循环衰竭，以及电解质失衡而死亡。

(4)消化系统　食欲极差，恶心、呕吐频繁，腹痛、腹泻明显，恶心和腹痛常是本病早期表现。病后体重锐减，肝脏可肿大，肝功能不正常，随着病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸，黄疸出现则预示预后不良。

(5)电解质紊乱　因进食差，吐泻以及大量出汗，而出现电解质紊乱，常见低钾血症，或血钠减低。

“淡漠型”甲亢危象，较为罕见，临床症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、木僵、嗜睡、反射降低、低热、明显乏力、心率慢、脉压小及恶病质，甲状腺常轻度肿大，最后陷入昏迷，甚至死亡。

(四)支持治疗

1．保护脏器　因高热、呕吐及大量出汗，易发生脱水及高钠血症，需及时纠正水及电解质紊乱。补充所需热量及维生素，及时提供有效氧疗，处理并发症，如心力衰竭或肺水肿。重症患者根据病情可给予肾上腺皮质激素(相当氢化可的松200～300mg/d)，如合并高热或休克者，或潜在肾上腺的储备功能不足者。

2．降低循环中甲状腺激素的合成和分泌　①抑制甲状腺激素的合成和分泌，硫脲类抗甲状腺药可抑制甲状腺激素的合成，口服或经胃管鼻饲较大剂量药物，不能口服时可经直肠给药;②交换输血和血浆置换从循环中清除大量甲状腺素。

3．降低周围组织对甲状腺激素的反应　抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用。常用如下:①β受体阻断剂，常用的是普萘洛尔，有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快地使末梢中的T₄转变为T₃而降低。②利血平和胍乙啶:消耗组织内的儿茶酚胺，大量时有阻断作用，减轻甲亢在周围组织的表现。

4．控制诱因　去除应激因素，如抗感染治疗等。

(五)监测

1．一般监测　临床怀疑甲状腺危象时，需查甲状腺激素水平或行甲状腺2h摄碘率。甲状腺功能的实验室检查能证实甲状腺功能亢进，表现为总甲状腺素(TT₄)、总三碘甲腺原氨酸(TT₃)、游离甲状腺素(FT₄)和游离三碘甲腺原氨酸(FT₃)升高，而促甲状腺激素(TSH)水平降低或几乎测不到。但在重症患者，同时存在的其他疾病可使T₄和T₃水平降低，T₄和T₃的水平可能与患者的临床表现不一致。

2．其他试验指标改变　肝功能异常，包括转氨酶升高、高胆红素血症和肝肿大。碱性磷酸酶水平升高，偶有血糖降低。血清钙可升高，反映骨骼再吸收增加。