三、高渗性昏迷与酮症酸中毒
(一)发病诱因
1．感染 是导致高渗性昏迷、酮症酸中毒的常见诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见。
2．胰岛素使用不当 突然减量或随意停用或胰岛素失效，或因胰岛素抵抗增强，均可诱发。
3．饮食失控 进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。
4．应激 手术、外伤、麻醉、妊娠、脑血管意外、心肌梗死等。
5．精神因素 精神创伤、过度激动或劳累等。
6．升糖激素水平的影响 如甲亢、应用肾上腺皮质激素治疗等。
7．原因不明有10%～30%的患者突然发病，无明确的诱因。
(二)发病机制
1．胰岛素缺乏或与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素增多加重了代谢紊乱，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝脏内经β氧化酶产生的酮体大量增加。
2．糖异生加强，三羧酸循环停滞，血糖升高，酮体积聚。
3．大量有机酸积聚消耗了体内碱贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血pH值可以低于7．0。
4．尿渗透压升高，大量水分、钠、钾、氯丢失，可达体液总量的10%～15%。
(三)临床表现
1．糖尿病症状加重，烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。
2．消化系统症状表要表现为食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。
3．呼吸系统症状可有酸中毒时的呼吸深快，呈Kussmaul呼吸，动脉血pH值低于7．0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中有丙酮味(烂苹果味)。
4．脱水症状表现，脱水量超过体重的5%时，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达体重的15%以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷，即使合并感染体温多无明显升高。
5．神志状态的表现有明显个体差异，早期感头晕、头痛、精神委靡;逐渐可出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷，经常出现病理反射。
6．其他表现还可有广泛剧烈的腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症，多因脱水而出现。
(四)治疗原则
1．补液 应迅速补足液量，纠正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体应激状态。补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24h补液量应在4～6L，前4h是治疗的关键，常补液1～2L，以后每5～6h约补液1L。
2．胰岛素治疗 ①正确使用胰岛素，包括胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素。②主张采用小剂量胰岛素疗法，4～6U/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高＞33．3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹。④血糖＜13．9mmol/L，可将胰岛素减为2～4U/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1∶(2～4)。⑤如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉滴注胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹。⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。⑦高渗性昏迷者绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，当血糖下降至13．9mmol/L时，胰岛素可改为皮下注射。
3．纠正电解质和酸碱平衡失调 除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3～4d。补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100～200mL稀释成等渗溶液(1．4%)后在30～45min内静脉滴入，30min后再测血pH、CO2Cp来决定是否再补碱。如pH值＞7．1、CO2Cp＞11．2mmol/L(25Vol%)，无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。
4．去除诱因、防止并发症 ①防治感染;②注意脑水肿;③预防心力衰竭;④防治急性肾衰竭。
(五)监测
1．酮症酸中毒
(1)临床表现 ①常见症状有食欲减退、恶心呕吐、乏力、头晕头痛、腹痛、倦怠，还有诱发因素的表现，如感染时有发热等。②体检特点:脱水明显，呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸，呼吸有酮臭味(烂苹果味)，心跳加快;严重者可陷入昏迷状态。
(2)实验室检查 ①血糖升高，一般在16．7mmol/L，若大于33．3mmol/L则多伴有血浆高渗状态。②酮体阳性，血酮体、尿酮体定性均为阳性。③血pH值及二氧化碳结合力减低可判定酸中毒的程度，当血pH值≤7．1或二氧化碳结合力小于10mmol/L时，为重度酸中毒;血pH值≤7．2或二氧化碳结合力在10～15mmol/L时，为中度酸中毒;血pH值＞7．2或二氧化碳结合力在15～20mmol/L时，为轻度酸中毒。④电解质及其他生化指标测定，需检测钾、钠、氯等离子浓度，血尿素氮、肌酐水平。
2．高渗性昏迷
(1)临床表现 ①大多有糖尿病史，也可有部分病人无糖尿病史。②1型糖尿病胰岛素治疗中断，2型糖尿病感染应激为最常见的诱因;中老年2型糖尿病多因胰岛素抵抗、糖尿病未控制，严重感染、胃肠病引起大量失水所致;糖尿病患者服用双胍类药物、休克、缺氧等均可诱发。③起病缓慢，常被忽视，有多饮、多尿、烦渴，有饥饿感，有胃肠病者可有腹痛、恶心等症状;以神经系统症状为主，表现为神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷，尚可有局灶运动神经元失常症。
(2)实验室检查 ①血糖升高，一般＞33．3mmol/L。②酮体阳性，血酮体＞2mmol/L，尿酮体定性为阴性或阳性。③血pH值正常或降低，二氧化碳结合力稍低于正常。④血浆渗透压明显升高，常＞350sOsm/L，血乳酸一般正常，可稍＞2mmol/L。⑤电解质及其他生化指标测定:血钠多增高，常＞145mmol/L，血钾可低、正常或偏高。
(3)病情监测
1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化 严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快，特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，则提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。
2)严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化:补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，则要警惕脑水肿。
3)监测尿量:尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量＞40mL/h时，提示严重失水已改善。
4)观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血pH值，了解酸中毒情况。
5)注意并发症护理:昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止褥疮。
(钱巧慧)
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