中性粒细胞减少

三、中性粒细胞减少

要点:

1．中性粒细胞减少的定义为中性粒细胞绝对计数低于正常范围。具体数值与性别、年龄、生理状态、民族等因素有关。

2．出现无法解释的中性粒细胞减少的病人都应进行血涂片检查，同时为寻找病因提供线索。若病史及血涂片都无法确定原发病因时，骨髓检查即为必要。

3．中性粒细胞减少的原因可能为骨髓造中性粒细胞速率无法满足外周使用的需求，或相反的，外周中性粒细胞的生存时间因感染或免疫破坏等原因下降。

4．获得性中性粒细胞减少的主要原因为病毒感染或药物导致的医源性异常，严重的脓毒血症也可能导致中性粒细胞减少。

5．多种遗传疾病与中性粒细胞减少有关，但只占临床病例中的很小一部分。

中性粒细胞约占人体外周白细胞总数的40%～75%，是机体防御系统的重要组成部分。它们的特点是细胞核致密，分2～5叶，胞质色淡，充满含有杀灭和分解微生物成分的颗粒。中性粒细胞是由骨髓中的多能干细胞分化而来的，促进其分化的有生长因子，白细胞介素1、3(IL－1，3)，颗粒细胞集落刺激因子等，其分化成熟需要6～10d时间。通常状态下，骨髓中储存的中性粒细胞是外周循环中的10～15倍。从骨髓中释放出来后，中性粒细胞在外周循环中存在6～10h，然后在内毒素、细胞因子、趋化因子等作用下进入组织，中性粒细胞在组织中的寿命为4～5d。

通过趋化因素与中性粒细胞表面受体的相互作用，它们可以朝着感染的部位移动，可以产生趋化作用的因素包括细菌细胞壁的分解产物及补体成分(如C5a)。在趋化因子的刺激下，极化的中性粒细胞黏附于血管内皮上，以渗出的方式穿过血管壁，并向感染部位移动。到达感染部位之后，中性粒细胞吞噬细菌并通过多种方式杀死细菌，其中最重要的方式包括释放颗粒中的杀菌酶和通过呼吸爆发通路将氧分子变成自由基发挥杀菌作用。

除了防止细菌感染的重要作用之外，中性粒细胞也参与对真菌和病毒感染的抵抗。因此，中性粒细胞质量或数量的异常都可能导致这些病原体严重的甚至致命性的感染。

1．中性粒细胞减少的诊断　中性粒细胞减少的定义为中性粒细胞绝对计数在正常范围以下。然而，正常范围的标准却受到性别、年龄、生理状态、民族人种等多种因素的影响。因此，为了避免错误诊断，任何正常范围的界定都必须考虑这些因素。例如，白种人成年男性的正常中性粒细胞计数一般在(1．0～6．5)×10⁹/L范围内，而女性一般在(1．8～7．4)×10⁹/L之间。大多数非洲、加勒比海地区以及中东地区的人种的平均中性粒细胞计数都明显低于白种人，但在感染发生时仍然能做出有效应答。

自动全血细胞计数分析仪的使用使中性粒细胞计数更加迅速准确，因此对定义中性粒细胞数正常范围产生了巨大影响。然而在某些情况下，它们生成的结果可能比实际情况低，如血液中一种旁蛋白存在时中性粒细胞产生过量聚集，或血液标本放置过久导致中性粒细胞分解等情况。意外发现中性粒细胞减少时应进行血涂片检查以确诊，同时可能提示病因。若病史及血涂片均不能诊断原发病因，则骨髓检查即为必要。

2．中性粒细胞减少的一般机制　正常生理状态下，骨髓中性粒细胞生成与外周中性粒细胞消耗之间存在稳定平衡，当外周消耗超过骨髓生成时，即发生中性粒细胞减少。例如，骨髓造血干细胞分化异常及骨髓中中性粒细胞前体增生不良均可导致中性粒细胞生成减少;相反地，由于感染或自身免疫等原因导致的外周中性粒细胞生存时间下降也可导致中性粒细胞减少。许多作者参考贫血分类，将中性粒细胞减少分为生成减少及消耗增多两大类。然而，由于大部分中性粒细胞减少症的病理生理学机制仍不十分清楚，这些尝试均没有取得很大成功。在这里，我们将分别考虑占临床病例绝大多数的获得性中性粒细胞减少和较少见的遗传性中性粒细胞减少，同时也简要讨论中性粒细胞功能障碍的相关疾病。

3．获得性中性粒细胞减少　大部分中性粒细胞减少的原因为病毒感染或药物使用引起的医源性异常。

4．感染　轻度自限性的中性粒细胞绝对计数下降最常继发于急性流感病毒感染，常开始于急性病毒血症期，可持续长达一周，并无明显不良后果。其他细胞系的同时减少在这一情况中并不常见，病程中有流感样症状及血涂片见反应性淋巴细胞和中性粒细胞中毒颗粒均支持这一诊断。晚发的中性粒细胞减少偶尔见于病毒性肝炎、川崎病、传染性单核细胞增多症等，其机制仍不确定，可能与直接抑制骨髓造血及外周中性粒细胞消耗增多有关。

严重的细菌性脓毒血症也可以导致中性粒细胞减少，原因可能是细菌内毒素直接破坏髓样母细胞及外周中性粒细胞较多的黏附在血管壁上。细菌引起的中性粒细胞减少更多见于骨髓中性粒细胞储备降低的患者，相关因素包括原发的血液病、有骨髓抑制作用的药物使用史或放射接触史等，还有部分患者存在营养不良或酗酒等情况。结核、布鲁杆菌病、疟疾等慢性感染导致的脾大也可能产生中性粒细胞减少，可能原因为继发于脾功能亢进导致的过度破坏。

(王瑞兰)