酸碱失衡类型与判断

七、酸碱失衡类型与判断

传统认为，酸碱失衡类型仅有代酸、代碱、呼酸、呼碱、呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代碱、呼碱并代酸八种类型。随着AG和潜在HCO₃^－概念在酸碱失衡领域中得应用，认为尚还有以下几种酸碱失衡存在，如混合性代酸，即高AG代酸并高Cl^－性代酸;代酸并代碱:包括高AG代酸并代碱和高Cl^－性代酸并代碱;三重性酸碱失衡:包括呼酸型TABD(呼酸+代碱+高AG代酸)和呼碱型TABD(呼碱+代碱+高AG代酸)。必须强调，迄今为止，在临床上只能对并发高AG代酸的TABD做出判断，而对伴有高Cl^－性代酸的TABD，从理论上讲是可以存在，但尚缺乏有效的判断手段。

(一)代谢性酸中毒

原发的血浆HCO₃^－减少称为代谢性酸中毒(代酸)，动脉血气特点:pH值下降、HCO₃^－原发下降、PaCO₂代偿性下降，且符合PaCO₂=1．5×HCO^－3+(8±2．0)。其代偿极限为10 mmHg。临床上常按AG将代酸分为高AG代酸和AG正常型代酸，即高氯性代酸。不管何种代酸，均应符合上述动脉血气特点，其不同点是:高AG代酸HCO₃^－下降必有等量AG升高，即△HCO₃^－=△AG;正常AG型代酸HCO₃^－下降必有等量Cl^－升高，而AG不变，即△HCO₃^－=△Cl^－。若△HCO₃^－=△AG+△Cl^－则为混合型代酸。

(二)代谢性碱中毒

原发的血浆HCO₃^－升高称为代谢性碱中毒(代碱)，动脉血气特点是pH值升高、HCO₃^－原发升高、PaCO₂代偿性升高，且符合PaCO₂=正常PaCO₂+0．9×△HCO₃^－±5．0，其代偿极限为55mmHg。

(三)呼吸性酸中毒

原发血浆PaCO₂升高为呼吸性酸中毒(呼酸)，动脉血气特点是pH值下降、PaCO₂原发升高、HCO₃^－代偿性升高，且因代偿时间不同分为急、慢性呼酸。急性呼酸代偿时间＜3d，HCO₃^－代偿性增加为3～4mmol/L，即HCO₃^－＜30mmol/L;慢性呼酸代偿时间＞3d，HCO₃^－=正常HCO₃^－+0．35×△PaCO₂±5．58=24+0．35×△PaCO₂±5．58mmol/L。

(四)呼吸性碱中毒

原发血浆PaCO₂下降为呼吸性碱中毒(呼碱)，动脉血气特点是pH值升高、PaCO₂原发下降、HCO₃^－代偿性下降，且可因代偿时间不同分为急、慢性呼碱。急性呼碱代偿时间＜3 d，符合HCO^－

3=正常HCO₃^－+0．2×△PaCO₂±2．5=24+0．2×△PaCO₂±2．5mmol/L，代偿极限为18mmol/L;慢性呼碱代偿时间＞3d，符合HCO^－3=正常HCO₃^－+0．49×△PaCO₂±1．72=24+0．49×△PaCO₂±1．72mmol/L，代偿极限为12～15mmol/L。

(五)混合性代酸

此型酸碱失衡为高AG代酸并高氯性代酸，动脉血气特点与单纯代酸完全相同，pH值下降、HCO₃^－原发下降、PaCO₂代偿性下降，且符合PaCO₂=1．5×HCO^－3+8±2。但检测AG可揭示此型酸碱失衡存在。单纯性高氯代酸符合氯升高数(△Cl^－)=HCO₃^－下降数(△HCO₃^－)，若在此基础上再合并高AG代酸，HCO₃^－继续下降数△HCO₃^－=AG升高数(△AG)，其结果为△HCO₃^－=△Cl^－+△AG。因此，一旦出现AG升高时伴有△HCO₃^－＞△Cl^－或△AG＜△HCO₃^－，应想到混合性代酸存在可能。

(六)代碱并代酸

此型酸碱失衡的动脉血气变化复杂。pH值、HCO₃^－、PaCO₂均可表现为升高、正常或降低，主要取决于两种原发失衡的相对严重程度，按AG正常与否，可分为AG升高型及AG正常型。

1．AG升高型　此型酸碱失衡为代碱合并高AG代酸，AG及潜在HCO₃^－是揭示此型失衡的重要指标。高AG代酸时，△AG↑=△HCO₃^－↓，Cl^－不变。而代碱时△HCO₃^－↑=△Cl^－↓，AG不变。当两者同时存在变化时，则△HCO₃^－=△Cl^－+△AG;而潜在HCO₃^－=实测HCO₃^－+△AG必大于正常HCO₃^－(24mmol/L)。而代碱严重时，AG升高同时并不伴有HCO₃^－下降;或HCO₃^－反而升高。相反，当高AG代酸严重时，HCO₃^－下降与Cl^－下降同时存在。

2．AG正常型　此型酸碱失衡为代碱并高Cl^－代酸。在临床较难识别，很大程度上依赖详尽的病史。例如，急性胃肠炎病人同时存在腹泻与呕吐，腹泻可引起高Cl^－代酸，呕吐可引起低K⁺低Cl^－性代碱，详尽病史及低K⁺血症存在能帮助作出较正确的判断。

(七)呼酸并代酸

急、慢性呼酸符合不适当HCO₃^－下降或者代酸符合不适当PaCO₂升高，均可成为呼酸并代酸。pH下降，PaCO₂升高、下降、正常均可，HCO₃^－下降、升高、正常均可。主要取决于呼酸和代酸两种失衡的相对严重程度，大致有以下三重组合:

(1)PaCO₂升高＞40mmHg，HCO₃^－下降＜24mmol/L，即所谓PaCO₂升高同时伴HCO₃^－下降，肯定为呼酸并代酸。

(2)PaCO₂升高伴HCO₃^－升高，但符合HCO₃^－＜正常HCO₃^－(24mmol/L)+0．35×△PaCO₂－5．58。此时需要结合临床综合判断，若起病不足3d，应考虑为单纯呼酸;若起病超过3d，应考虑为呼酸并相对代酸。

(3)HCO₃^－下降伴PaCO₂下降，但符合PaCO₂＞1．5×HCO₃^－+10，即所谓代酸并相对呼酸。如果代酸为高AG代酸，AG升高常是揭示并发代酸的重要指标。

(八)呼酸并代碱

急、慢性呼酸符合不适当升高的HCO^－3或者代碱符合不适当升高的PaCO₂，均可诊断为呼酸并代碱。动脉血气特点为PaCO₂升高，HCO^－3升高，pH值升高、下降、正常均可。其pH值主要取决于呼酸和代碱两种失常的相对严重程度。若两者相等，pH值正常;若以呼酸为主，pH值下降;若以代碱为主，pH值升高。常见于下述三种情况:

(1)急性呼酸时，只要HCO^－3＞30mmol/L，即可诊断呼酸并代碱。

(2)慢性呼酸为主时，PaCO₂原发升高，HCO^－3代偿升高，且符合HCO^－3大于正常代偿上限［HCO^－3＞正常HCO^－3(24mmol/L)+0．35×△PaCO₂+5．58］或HCO^－3＞45mmol/L，即可诊断为呼酸合并代碱，pH值可以下降或正常。

(3)代碱为主时，HCO^－3原发性升高，PaCO₂代偿性升高，且符合PaCO₂大于正常代偿上限［正常PaCO₂(40mmHg)+0．9×△HCO^－3+5］或PaCO₂＞55mmHg，即可诊断为代碱合并呼酸，pH值可以升高或正常。

(九)呼碱并代酸

呼碱伴有不适当下降的HCO^－3或代酸伴有不适当下降的PaCO₂，即可诊断为呼碱并代酸。其动脉血气特点为PaCO₂下降，HCO^－3下降，pH值下降、升高、正常均可。其pH值主要取决于呼碱和代酸两种失衡的相对严重程度。临床上常见于以下两种情况:

1．以急性呼碱为主的重度失衡　pH值升高，PaCO₂下降，HCO^－3下降，且符合HCO^－3小于正常代偿下限［HCO^－3＜正常HCO^－3(24mmol/L)+0．2×PaCO^－22．5;慢性为HCO^－3＜正常HCO^－3(24mmol/L)+0．49×PaCO₂－1．72］。

2．以呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡　pH正常或下降，HCO^－3下降，PaCO₂下降，且符合PaCO₂小于正常代偿下限［PaCO₂＜1．5×PaCO₂+8－2］。此型失衡并发的代酸常为高AG代酸。因此，AG升高是揭示高AG代酸的重要指标。

(十)呼碱并代碱

呼碱伴有不适当的HCO^－3增加或代碱伴有不适当的PaCO₂下降，均可诊断呼碱并代碱。呼碱与代碱并存可引起严重碱血症，预后较差。有报道pH值7．60～7．64时，死亡率为65%;pH值＞7．64，死亡率为90%。pH值7．64时，动脉血气特点为pH值明显升高，PaCO₂下降、升高、正常均可，HCO^－3升高、正常、轻度下降均可。其pH值主要取决于呼碱和代碱的严重程度，临床上常见于以下三种情况:

(1)PaCO₂下降＜40mmHg，同时伴有HCO^－3升高＞24mmol/L，肯定为呼碱并代碱。(2)PaCO₂下降，HCO^－3轻度下降或正常，且符合HCO^－3大于正常代偿上限［急性: HCO^－3＞正常HCO^－3(24mmol/L)+0．2×△PaCO₂+2．5;慢性:HCO^－3＞正常HCO^－3(24 mmol/L)+0．49×△PaCO₂+1．72］，即所谓呼碱并相对代碱。

(3)HCO^－3升高并PaCO₂轻度下降或正常，且符合PaCO₂小于正常代偿下限［PaCO₂＜正常PaCO₂(40mmHg)+0．9×△HCO^－3－5］，即所谓代碱并相对呼碱。

(十一)TABD

1．动脉血气分析的特点　TABD是指同时混合存在三种原发失衡，目前临床所指的是呼酸型TABD(呼酸+代碱+代酸)与呼碱型TABD(呼碱+代碱+代酸)，各型动脉血气特点为:

(1)呼酸型TABDpH值下降、正常均可，少见升高;PaCO₂升高;HCO^－3升高或正常; AG升高，△AG≠△HCO^－3;潜在HCO^－3=(实测HCO^－3+△AG)＞正常HCO^－3(24mmol/L)+0．35×△PaCO₂+5．58。

(2)呼碱型TABDpH值升高、正常，少见下降;PaCO₂下降;HCO^－3下降或正常;AG升高，△HCO^－3≠△AG;潜在HCO^－3=(实测HCO^－3+△AG)＞正常HCO^－3(24mmol/L)+0．49×△PaCO₂+1．72。

AG与潜在HCO^－3是揭示TABD存在的重要指标。必须指出，至今为止，在临床上只能对并发高AG代酸的TABD做出判断，而对伴有高Cl^－性代酸的TABD，从理论上讲可以存在，但尚缺乏有效的判断手段。

2．判断方法　TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO^－3。其判断步骤可分为以下三步:

(1)首先确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸抑或呼碱预计代偿公式，计算HCO^－3代偿范围。

(2)计算AG，判断是否并发高AG代酸，TABD中的代酸一定为高AG代酸。

(3)应用潜在HCO^－3判断代碱，即将潜在HCO^－3与呼酸抑或呼碱预计代偿公式计算所得HCO^－3代偿范围相比。虽然临床上往往存在两种情况:①不使用潜在HCO^－3，仅使用实测HCO^－3即可检出TABD中的代碱存在。②必须使用潜在HCO^－3才能检出TABD中的代碱存在。

但为避免漏检TABD，还是主张常规使用潜在HCO^－3。举例:pH值7．32、PaCO₂ 70mmHg、HCO^－336mmol/L、Na⁺140mmol/L、Cl^－80mmol/L。判断方法:①PaCO₂70mmHg＞40mmHg、HCO^－336mmol/L＞24mmol/L、pH值7．33＜7．40，示呼酸。按呼酸预计代偿公式计算:△HCO^－3=0．35×(70－40)±5．58，预计HCO^－3=24+10．5±5．58=34．5±5．58= 28．92－40．08mmol/L。②AG=140－(80+36)=24＞16mmol/L，示高AG代酸。③潜在HCO^－3=实测HCO^－3+△AG=36+(24－16)=36+8=44＞40．08mmol/L，示代碱。结论:呼酸+代碱+高AG代酸，即呼酸型TABD。若不计算潜在HCO^－3和AG，容易误诊为单纯性呼酸。