八、血气分析的技术与操作
(一)血气分析的适应证
符合以下一条或数条指征者提示需行动脉血气分析:
(1)程序指征
1)新入ICU同时行机械通气的病人。
2)吸氧浓度＞0．60，上一次动脉血气分析已3h以上。
3)应用PEEP或CPAP＞10cmH2O，上一次动脉血气分析已3h以上。
4)病人将拔除气管插管，而上一次动脉血气分析已1h以上。
(2)临床指征
1)病人存在以下任何情况:①呼吸音消失(单侧或双侧);②呼吸不协调;③发绀;④出汗;⑤苍白;⑥突然发生呼吸节律不齐;⑦突然的意识改变;⑧SaO2＜85%。
2)呼吸＞35次/min或＜5次/min;或突然发生呼吸频率改变±30%以上并持续10min以上。
3)突然发生心率改变±30%以上。
4)意外血压改变，收缩压改变±30%以上。
5)意外心输出量改变±20%以上。
6)颅内压突然增高，持续增高＞5mmHg或绝对值＞25mmHg。
7)病人原来的动脉血气报告或脉氧计显示以下的任何数值:①PaO2＜60mmHg或＞125mmHg;②PaCO2＞65mmHg或＜20mmHg;③pH值＞7．55或＜7．30。
(3)治疗指征 ①拔除气管插管前和拔除后30min;②改变呼吸机参数(通气模式、吸氧浓度、潮气量、频率、PEEP、CPAP或I∶E等)30min后观察参数调整是否合理;③改变支气管舒张剂或血管活性药物后。
(二)血样采集
1．采血之前必须了解的病人情况 ①病人的诊断。②病人的重要体征(特别是体温)和无创性监测指标。③正在应用的呼吸治疗措施(特别是吸氧浓度)。④病人达到平衡状态的时间。
2．采血时注意事项 采血时病人的状态应是稳定的，或处于平衡状态已达足够时间。如果病人无明显肺疾病，那么调整FiO2后，3～10min血气和酸碱值可达到平衡状态，如果是COPD病人，那么在改变FiO2后，需20min以上才能达到平衡状态。因此临床实践中，在应用氧疗、机械通气或其他治疗后为达到平衡状态，需等待20～30min后才能采血。如果某些病人难以达到平衡状态也必须采血，则测定结果就必须按不平衡状态来评价。
3．动脉穿刺取样技术
(1)采取动脉血之前需备好以下物品:注射针头及针套(保护和隔离空气)，注射空针，抗凝剂，消毒棉签和碘酒，酒精，无菌纱布和胶布，空针标签，冰壶(如不能在短时间内检测标本，需将血标本低温保存)。
(2)抗凝 为了避免血样本被过多的抗凝剂稀释，空针规格不宜与采血量差距过大(通常用1、2或5mL针筒)。由于塑料空针壁易黏附气泡，取样后应格外注意排除样本中气泡。常压下CO2的改变比O2的改变要大。PO2很低的血标本(混合静脉血、上腔静脉血)若放置过久，空气中的氧可进入而导致PO2假性增高。用塑料空针采集的血样，若在采血后10～15min进行血气测定，其误差无临床意义。
常需用肝素液润湿空针内壁并充满死腔进行抗凝。肝素液弱酸性，所含各气体分压和空气中成分相平衡。若肝素量过多，与血混合以后，可改变气体分压、pH值和Na+含量。因此，空针内的肝素量必须很少(例如0．2mL)，50IU肝素足以抗凝1mL血。
有些市售的专用动脉采血成套空针已含冻干或干燥的肝素锂盐100～200IU，均匀涂层于空针内壁，并有腔内负压，这种方法既减少了准备空针的时间，又能有效防止血凝和肝素稀释所致误差，也不容易由于过高负压抽吸导致溶血，缺点是价格较高。
(3)穿刺取血部位 成年人最常用的穿刺采血样部位有桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。桡动脉最适宜于动脉穿刺取血。虽然桡动脉较细，但较浅表，在腕部桡侧易于触及，穿刺后也易于压迫和防止血肿形成。
如果不能用桡动脉，那么肱动脉是第二个可供选择的穿刺部位。肱动脉比桡动脉要粗，侧支循环通常充分，但它位于肌肉和结缔组织间，部位较深，穿刺难度较大，尤其是臂部肥胖者。穿刺后也较难有效压迫，故穿刺后形成血肿的机会较多，因此临床上实际使用的并不多。
股动脉是大动脉，在腹股沟区的腹股沟韧带之下易于触及，没有侧支循环，动脉部位深浅不一，该区消毒达无菌较难，穿刺后如果没有适当压迫会导致过多出血进入大腿筋膜面而不能及时发觉，而形成巨大血肿。故股动脉不应作为常规采样部位。
(4)体动脉导管采取血样 放置动脉导管是需要连续精确血压监测或频繁血气测定病人的理想方法。穿刺常用的动脉，如桡动脉、肱动脉、股动脉等都可以放置导管，其中桡动脉是成人和儿童最常选用的部位。为了长期维持导管通畅，减少血栓形成，必须应用加压肝素冲洗系统。以桡动脉插管为例，主要并发症有出血、血栓形成、肢体缺血坏疽、感染、疼痛等。
放置导管以后桡动脉可能发生暂时性闭塞，但极少引起肢体的临床病变。导管越细，血管闭塞的发生率就越低。如果手温变凉，应立即拔出导管，超声检查并给予适当的处置和护理，此时严重并发症的总发生率可降低至大约为1%。
(5)从放置的动脉导管取血样的步骤 ①患者取仰卧或半卧位，核对病人姓名、床号、简单了解有关病情。②操作人员洗手、戴手套，按无菌操作技术将普通注射器连接于最靠近混流装置的开关。将开关开向注射器，用注射器吸引注射液和血，成人8～10mL，婴儿2mL，必须除去管内所有的注射液以避免血气和pH的人为改变。③用采样注射器连接于最靠近动脉导管的开关，开关开向导管和注射器，用注射器抽出足量血样(成人2～3mL，儿童0．5mL～1mL，婴儿0．2mL)。关上开关，卸下取样注射器，清除气泡、盖上针帽、贴上标签、放入盛于冰块或冰水的容器。如果血样在2～3min内就可以进行分析，则不必应用肝素化注射器。④将充盈血－注射液的注射器在关上开关后卸下，调整混流装置，让肝素化的溶液冲洗净导管内血液。在新生儿ICU，通常将普通注射器内抽出的血液重新注射回病人体内，以避免医源性贫血。
(吴允孚)
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