镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护

四、镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护

镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果、最小的毒副作用和最佳的效价比。

(一)呼吸功能

1．镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响　多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。

阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓μ－2受体介导产生，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛，故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。

苯二氮类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低剂量的苯二氮类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。

丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目的。

硬膜外镇痛最常见的副作用是呼吸抑制，通常与阿片类药物有关。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳潴留并造成严重后果，应加强呼吸功能监测。

深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高。

2．镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测　强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。第0．1秒口腔闭合压反映病人呼吸中枢的兴奋性，必要时亦应进行监测。

镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等;镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。

3．加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症　ICU病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咳痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。

(二)循环功能

1．镇痛镇静治疗对循环功能的影响　镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。

阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人中更易引发低血压。在血容量正常的病人中，阿片类药物介导的低血压是由于交感神经受到抑制，迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻，血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。

苯二氮类镇静剂(特别是咪唑安定和安定)在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现，因此，负荷剂量给药速度不宜过快。

丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。

α₂受体激动剂具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和(或)低血压。

氟哌利多具有α肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌，静脉注射后出现与剂量、浓度和给药速度相关的动脉收缩压降低和代偿性心率增快。氟哌啶醇可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，有心脏病史的病人更易出现。

硬膜外镇痛引起的低血压与交感神经阻滞有关，液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。

2．镇痛镇静治疗期间循环功能监测　严密监测血压(有创血压或无创血压)、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。

镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗就直接应用肌松药物。

(三)神经肌肉功能

1．镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响　阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，干扰对重症病人的病情观察，并在一些病人中引起幻觉加重烦躁。芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直;哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)。

苯二氮类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。

丁酰苯类药物易引起锥体外系反应，此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关，多见于少年儿童，氟哌啶醇较氟哌利多常见，苯二氮类药物能有效控制锥体外系症状。

丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO₂)，氟哌利多亦能使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但不降低脑代谢率。此二种镇静剂对颅内压升高病人有利，对脑缺血病人需加强监测，慎重应用。

长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。

2．神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响　ICU病人出现骨骼肌无力的原因是多方面的，与神经肌肉阻滞治疗相关的不良反应大概分为两类，一是神经肌肉阻滞延长，与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物的蓄积相关，停药后神经肌肉功能恢复时间可增加50%～100%。另一类是急性四肢软瘫性肌病综合征(AQMS)，表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功能障碍，数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死。AQMS与长时间神经肌肉阻滞治疗有关，应强调每日停药观察。其他相关因素中以皮质激素最引人注意，有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30%，因此，对同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的病人，应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂。

长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓(DVT)形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。

(四)消化功能

阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛;酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。

肝功能损害可减慢苯二氮类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量。

胃肠黏膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的病人宜慎用或不用;选择不良反应较小的药物或剂型;预防性使用H₂受体拮抗剂和前列腺素抑制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。

(五)代谢功能

大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高;应加强血糖监测和调控。

丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。

丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人［＞5mg/(kg·h)］，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。

(六)肾功能

吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。

氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。

非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人，高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。

(七)凝血功能

非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。

(八)免疫功能

研究发现，在长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下，疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制，如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究。

重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定。救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害，因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。(高成金)