重症患者的搬运

一、重症患者的搬运

有时重症病人根据进一步诊断和治疗需要须作不同距离和时间的搬动或转运，病人可能需要送到本医院特殊诊断的可视场所或送到手术室作外科处理，或转到上级医疗单位进行进一步治疗。重症病人的搬运过程总是存在着一定程度的危险性。因此，决定重症病人搬运的时机以及过程细节必须认真计划，搬运病人的意义与危险性必须认真考虑，并将其意义、必要性与存在的危险性明确告知病人家属，必要时应征得家属的书面同意。

重症病人易于在搬动或转运的过程中发生病情变化，所以应尽量争取将所有的检查与治疗安排在ICU床边进行，以减少搬动或转运。但当某种检查、特殊处理或转科、转院会改善病人预后，应在病情许可的条件下斟酌进行。当某种检查、特殊处理或转运的危险性降低到最低限度，包括资深转科医务人员护送，配备必要的监护设备、抢救设备与药物等也可斟酌进行。

重症病人在搬动或转运中常常易于发生循环系统的明显变化故需要及时的处理。机械通气患者在搬动或转运中可能发生气体交换及血流动力学的严重改变。由护送人员以手动通气的患者易于在途中发生过度通气或通气不足，从而出现低碳酸血症或高碳酸血症，同时伴随pH改变。呼吸性碱中毒导致心脑血流量下降，并使血红蛋白氧离曲线左移，血红蛋白与氧气亲和力升高，使原来氧供不足的重要器官的氧供进一步降低。过度通气可能引起冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。手动通气还可能胸内气体陷闭及内源性PEEP升高，而目前移动式的监测方法仍十分有限。移动或转运中如果发生通气不足则导致呼吸性酸中毒，可引起心肌应激性增强，容易发生心律失常。潮气量不足可导致低氧血症。途中出现疼痛与病人激动使病人呼吸形式发生改变，同样可能因此导致上述情况的发生。搬动或转运中的目标是保持与在ICU中相似的、稳定的生理支持。

(一)重症病人的院内转运

1．转运前的评估　医护人员要充分评估患者的全身病情状态，如意识、血压、脉搏、呼吸等情况，有无休克体征，患者的伤情，如受伤的部位、创伤的性质、有无骨折，伤口止血、固定、包扎的情况，患者的精神状况，有无紧张、恐惧等。患者家属的心理反应及对患者的照顾和转运帮助的知识水平。

2．转运之前的联络沟通　应在重症病人转运之前由出发科室与目的地科室的医生和医生、护士和护士之间做好详细的沟通。病人离开ICU之后或到达目的地之后如果由其他小组接手继续治疗时，应在出发之前就做好有关病情及治疗状态的沟通，使接手者在人员、器材和药物等方面做好充分准备。

在出发之前应确认目的地科室及接受人员已做好准备，在得到确认之后应尽早出发。通知保安、护送及其他所有辅助人员及时到位，并通知有关部门准时提供所需设备。通知有关的护送医生与负责医生。记录病人搬动或转运前的有关指标，并记录病人搬动或转运中状况。

3．护送人员　除转运病人的辅助人员之外，至少应有二名医务人员护送病人，其中一人应为经过专门培训的ICU护士或经过专门培训并得到有关资格的专业护送护士;另外一人可以是有关医生或呼吸治疗师。如果病人情况不稳定，并有可能在途中出现护士和呼吸治疗师所不能完成的紧急处理情况，则必须要有一名医生护送。

4．携带的设备　心电监护/除颤器;气道处理器材及型号适合于病人的复苏气囊;氧气携带量充足，需携带超过预期转运时间30min的所需氧气量;标准心肺复苏药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、5%碳酸氢钠等;血压计;保持静脉输液通畅和充足的液体量。心血管活性药物的输入应以由电池驱动的输液泵以维持所需的输入速率。其他药物包括在途中所必须常规治疗药物以及可能需要的药物，如镇静药。

对于机械辅助通气的重症患者，应有一台便携式呼吸机在途中为患者提供与在ICU中相同的通气量、吸气压、吸入氧浓度(FiO₂)和PEEP。在实际应用中，吸入纯氧的便携式呼吸机可常用于成人患者，而对新生儿病人则应该准确控制吸入氧浓度。

一般不携带抢救车与负压吸引设备，但应在出发地与到达地点备好。

5．转运前患者的处理

(1)带有气管插管的患者，出发前需要将插管固定牢靠，并标定插管的深度。

(2)循环功能不稳定的患者拟积极复苏治疗，待血压基本稳定时方可转运。

6．途中的监测　应为重症患者在转运途中提供较全面的，与在ICU中相似的监护。途中监护的最低要求为心电监护、脉搏氧饱和度监护，并应有记录。根据病情间断测定并记录血压、呼吸频率和脉率。

另外，特殊患者可能需要某些特定监护，如呼出二氧化碳波形监测，持续血压、肺动脉压监测或间断中心静脉压监测，机械通气患者的气道压监测等，这些特殊监测可以为重症病人提供进一步的保证。途中使用的呼吸机必须有管路断开报警与气道压过高报警的功能和适当的设定。

到达后续医疗科室，保证后续治疗及时进行。交接内容如病情、转运全过程中患者状况以及治疗计划。

(二)医院之间重症病人的转运

转运为病人带来的意义明显超过转运的危险性，并且转运本身有较可靠的安全保证时才考虑医院之间重症病人的转运。病人安全性取决于护送专业医护人员的业务水平和护送途中监护与救护医疗器材的可靠性。常见的情况是患者病情危重复杂，所需的诊断治疗超过所在医疗机构的设备水平与业务能力，需要转送到上级医疗机构进行进一步诊断治疗。病人转运的决策应当由所在医院的负责上级医师做出，并将转运的意义与危险性向患者家属或具有法律效力的代理人交代清楚，征得知情与同意。当患者病情需要转运到上级医院，而当时情况又无法得到家属知情和同意时，应该由现场的最高级负责医师作出决定，并在医疗文件上及时记录转运的意义、可能性及无法得到家属知情与同意的原因。当病人转运的决策得到确认之后，所有联络与准备工作应尽快完成。尽量避免病人转运对病人的预后带来的负面影响。

如果具体地区或具体医院在转运病人上有具体规定，应该是转运病人的各级医务人员与其他辅助人员掌握有关规定，并按照规定实施。

医院间病人转运流程(图2－10)为医院间病人转运过程中的环节，应注意当病人情况稳定时，流程图中的多种情况经常可能是同时存在或同步进行。该流程图可以为医护人员完成转运过程提供帮助。当转运决定得到确认，转诊医院愿意接受病人，转运方式确定，可以作为转运工作的开始。

1．医院间转运计划的最基本环节及最低要求　转运前的协调与沟通，负责医生必须与接受医院负责病人的医生取得联络，向其描述病情并征求关于转运过程的意见。接受医院的负责医生同意接受病人，并必须在转运开始之前确认接收病人所需的床位、器材、人员等已经准备完毕。如果转运过程中没有医生护送，转出与接收负责医生则必须协调并明确谁将对转运过程负责，与转运过程保持联络，随时提供必要地医疗支持或咨询。

转运的方式应由转运医生决定，应征求接收医生的意见，并考虑到时间、气候、途中必须的救治处理以及是否有足够的转运医务人员等因素。与负责运输的单位取得联系，通知其病人的病情状态，预期途中可能需要的医疗救治处理，并协商转运时间。

图2－10　病人在转运途中的状态与途中所作处理

转运病人的方式一般有汽车、列车与飞机。较短的距离一般采用救护车。ICU型专业救护车配备有呼吸机等较为先进器材，可为病人转运提供较好的安全保证。列车转运病人时应努力争取列车车长及铁路部门的配合，争取足够的空间，并有专业医务人员的护送，氧气瓶只有在得到铁路部门的同意后才能携带，所以应该有良好的计划与周密的组织。如果选择航空转运方式，则应充分考虑到空气较为干燥，气压低等因素，提前与航空部门协调，争取使用飞机上的氧气，气管插管或气管切开的病人可考虑采用湿热交换器，并在出发之前将气管导管气囊中的气体抽尽，注入适量的生理盐水，以防止气囊在空中气压降低的条件下过度膨胀造成压迫，在气压变化较大时应反复检查气囊压力并在必要时进行调节，到达目的地之后再将气囊中的水抽尽，并注入空气达到目标压力。

在病人到达接收医院时应向护士交班，并将有关的护理记录移交给接收医院的负责护士。病人医疗记录的复印件、出院小节、X射线片应与病人一同转运并移交给医生，注意不要为此延误必要的转运。

2．护送人员　除转运病人的辅助人员之外，至少应有二名医务人员护送病人，其中一人应为注册护士或医生，应当有能力进行紧急处理、气管插管、静脉穿刺、心律失常的判断与处理，以及基础生命支持和高级生命支持处理。

如果没有医生的护送，则必须确定一名医生负责与转运组保持联络，对随时发生的病情变化及其对处理进行指导，当技术上无法保证这种联络，则应授权护送护士根据情况按预案救治病人。

3．最低器材要求　①呼吸道与通气处理:复苏气囊与适当型号的通气面罩，口咽通气道、喉镜、适当型号的气管插管，携带氧气量所给使用时间应超过预期病人途中时间1h以上。吸引器与吸痰管。②心电监护/除颤仪，血压袖带。③静脉输液治疗器材:静脉插管，输液，输液管道，针，注射器等。④心脏复苏药物，以及该病人所需的特殊药物(如镇静药、抗生素等)。⑤在运输工具上应有与转出负责医生和接收医院负责医生联络的通讯器材。

4．转运前病人的处理

(1)开放安全的静脉通路。

(2)对需要进行液体复苏和/或使用血管活性药的患者，在转运前需要稳定循环功能。

(3)呼吸功能不稳定的患者，在转运前建立人工气道。为确保人工气道畅通可靠，宜采用插管或气管切开，转运中不宜采用喉罩。转运前标示插管深度并确定已牢固固定。

(4)使用人工呼吸机的患者，转运前需调定何时的氧浓度和通气量。如受转运条件的限制，通气模式需要更换，应在转运前调定，保证患者能适应新的通气模式并病情稳定。

(5)肠梗阻的患者和机械通气的患者需留置胃管。

(6)给长途转运的患者、使用利尿剂的患者留置导尿管。

(7)明确有无血气胸，有指证需进行胸腔闭式引流的应在转运前完成。

(8)对躁动、有粗鲁行为或不配合的患者，转运前可适当运用镇静剂和/或肌松剂。

(9)对于创伤患者，除非明确无脊柱损伤，否则均应适用脊柱固定装置。

5．转运途中的监护　重症患者在转运途中至少应有下列监护:

持续监护EKG和脉搏氧饱和度监护，间断监测应包括血压、呼吸频率。

特殊病人根据临床需要，可选择下列监护以保证病人安全:持续监测动脉压，中心静脉压，肺动脉压，或颅内压以及呼气末二氧化碳监测

气管插管机械通气的病人应有气道压监测。如果采用车载呼吸机，该机应有通气管路断开报警与气道压过高报警功能。

6．转运途中应携带的药物　氨茶碱，阿托品，氯化钙，利多卡因喷雾，地塞米松，地高辛，苯海拉明，多巴胺，肾上腺素，呋塞米，肝素，异丙肾上腺素，利多卡因针，甘露醇，硫酸镁，硝酸甘油针，硝酸甘油片，硝普钠，注射用生理盐水，注射用葡萄糖，苯妥英钠，氯化钾，普鲁卡因酰胺，碳酸氢钠，注射用水，并根据病人具体情况携带镇静剂、肌松剂等。

另外，当灾难或突发事故发生时，尤其是化学事故发生之后，重症伤员的转运应该得到特别的重视，现场救治、转运途中及接收医院等每一个环节均非常重要，应有想好的协调与协作，应有简明的诊治记录与伤员一同移交到下一个环节。军队医疗与卫勤在这方面积累了丰富的经验，可供特殊情况下伤员转运工作借鉴与学习。

病人在转运途中的状态与途中所作处理应有记录(图2－10)。

(张翔宇　景　欣)