动脉和中心静脉插管监测

四、动脉和中心静脉插管监测

(一)动脉插管监测

血流动力学监测是危重病人监护的重要手段。在床边对病人进行血流动力学各参数的测定，为危重病人的早期诊断、及时治疗以及评估治疗反应提供可靠的依据。动脉血压监测是危重病人血流动力学监测的主要手段，并能提供准确、可靠和连续的动脉血压数据。

1．适应证　①血流动力学不稳定或有潜在危险的患者。②重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。③需低温或控制性降压时。④需反复取动脉血样的患者。⑤血压需用血管活性药物进行调节的患者。⑥呼吸、心跳停止后复苏的患者。

2．禁忌证　相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。

3．动脉血压监测系统的组成　动脉血压监测系统由换能器、放大器、监护仪、连接管系统和连续冲洗装置组成。换能器的作用是把压力信号转换为电信号。放大器的作用是将微弱的电信号放大，转变成可显示的读数或图形。连接管系统是指病人动脉端和换能器之间的连接管，动脉压力直接通过连接管系统传递至换能器。连接管系统包括动脉导管、延伸连接管、三通装置等，为防止动脉导管内血凝块形成，连接系统内需预充肝素化生理盐水。在测压系统中设置自动连续冲洗装置，可有效地防止凝血块形成而堵管，保证测压管道的通畅，减少人工冲洗管道的次数。

4．动脉穿刺插管方法　动脉血压监测时通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉或足背动脉进行穿刺插管。选择动脉穿刺针时应考虑动脉的粗细，以能容纳导管而不引起血流阻断。应选择易穿刺和不易感染部位的动脉，还应注意侧支循环的情况，选择易穿刺部位的动脉对正进行抗凝治疗的病人尤为重要。桡动脉是最常被选用的穿刺动脉，其穿刺插管方法如下:

(1)掌弓侧支循环估计　腕部桡动脉位于桡侧屈肌腱和桡骨下端之间的纵沟内。桡动脉构成掌深弓，尺动脉构成掌浅弓。两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血流88%来自尺动脉。桡动脉穿刺前常用Allen试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。具体方法为:

抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。

嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。

放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。正常为＜5～7s;0～7s表示掌弓侧支循环良好;8～15s属可疑;＞15s属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。

(2)工具　①聚四氟乙烯套管针，成人用18～20G，小儿用22～24G。②固定用前臂的短夹板及垫高腕部用的垫子(或纱布卷)。③冲洗装置，包括接压力换能器、三通开关、延伸连接管、输液器、加压袋及每毫升含肝素2～4单位生理盐水。⑤电子测压系统。

(3)操作方法

1)常选用左手，固定手和前臂，腕部下放垫子，背曲或抬高60°。定位:腕部桡动在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。

2)术者左手中指摸及桡动脉搏动，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端0．5cm左右。

3)常规消毒、铺巾，用1%利多卡因作皮丘。

4)套管针与皮肤呈30°角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止。

5)抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。

6)如无血流出，将套管压低呈30°角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。

7)排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器和监护仪。连接系统内的气泡和凝血块会影响压力测定的读数，换能器水平的高低也会影响压力的测定，换能器的位置一般置于与右心房同一水平。为确保测得的压力读数准确，监测前一定要注意监护仪零点校准，在病人体位变动后应重新校零。

8)用粘贴敷料固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。保持导管通畅，覆盖敷料。

(4)并发症及防治有创动脉血压监测的并发症主要有血栓形成、动脉栓塞、动静脉瘘、动脉瘤、局部出血、血肿形成、局部或全身感染。并发症的防治方法包括:

1)Allen’s试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管。穿刺时尽量减轻动脉损伤，避免多次反复的同一部位行动脉穿刺。

2)动脉血压监测中应注意无菌操作，熟悉管道的连接，换能器和管道必须充满肝素盐水，排尽空气。进行测压、冲洗、抽取血标本等操作前后都应排尽空气，严防动脉空气栓塞。

3)注意保持导管通畅，定时肝素盐水冲洗，如疑有导管不畅，应用针筒抽吸，不能加压推注，以防血凝块脱落。

4)末梢循环不良时应更换测压部位。整个测压系统必须紧密连接，妥善固定，避免移动，需经常用肝素冲洗。

5)密切观察皮肤穿刺肢体远端的血供情况，主要注意皮肤色泽、感觉和肢体活动情况。如发现血栓形成、远端肢体缺血应立即拔除导管，严密观察。必要时行手术探查以防止肢体坏死。

动脉置管期间严格无菌操作，定期消毒周围皮肤，定期更换敷料和连接管系统。置管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。

5．正常动脉血压波形和数值　正常的动脉血压波形有一快速的上升支和清晰的降支切迹。上升支出现在心电图QRS波群之后，代表血液从左心室快速射入主动脉，因此在波峰顶点测得的压力为收缩压，正常值为12．0～18．7kPa(90～140mmHg)。压力上升速率(dp/dt)通过动脉压波形测量和计算dp/dtmax，是一个心肌收缩性的粗略指标，方法简单易行，可连续测量。降支切迹称重搏切迹出现的时间与心电图T波的时间相当，发生在主动脉瓣关闭的瞬间。因主动脉瓣关闭后，血液继续流向外周，因此波形最低点的压力称为舒张压，正常值8．0～12．0kPa(60～90mmHg)。体内重要脏器的灌注与平均动脉压直接相关。平均动脉压的计算公式为:平均动脉压=〔收缩压+(舒张压×2)〕/3。正常平均动脉压在9．33～14．0kPa(70～105mmHg)。动脉血压的波形和测得的压力可随动脉导管的位置而发生变化。身体各部位的动脉压波形有所不同，压力脉冲传向外周时发生明显变化，越是远端的动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。动脉血压监测的数据应与血压计(Cuff血压)相对照。

6．异常动脉压波形　异常动脉压波形与一些疾病状态有关，但首先需排除动脉测压系统本身的问题。

(1)动脉监测系统异常导致动脉波形变化

1)动脉血压波形模糊，不易辨认。其原因包括导管尖端触到动脉壁、导管尖端血栓形成造成管腔部分阻塞、三通连接管或换能器凝血块形成等。首先明确原因，相应处理包括将导管后退，移动或转动肢体，用针筒抽吸血块和人工冲洗。冲洗三通连接管或换能器，无效时则需调换。

2)曲线低平(呈衰减波)，冲洗后动脉血压仍偏低。其原因有换能器和连接管中存在气泡或使用了不合适的压力管。应检查更改测压系统，通过人工冲洗将气泡冲出换能器，缩短连接管，并换用硬质压力管。

3)测不出压力。换能器与导管间未紧密连接，换能器未调零定标。在读取动脉压力前，必须确定换能器处于合适位置，尤其注意病人体位改变后的换能器位置。每8～12h对换能器进行一次零点定标。

(2)与疾病相关的动脉波形改变

1)圆钝波　波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低下或血容量不足。

2)不规则波　波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者。

3)高尖波　波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣狭窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高。

4)低平波　上升和下降支缓慢，波幅低平，低血压严重。见于休克和低心排综合征。

(二)中心静脉压监测

中心静脉压(CVP)是指靠近右心房的腔静脉或是右心房的压力。通过中心静脉压力监测能动态评估循环有效容量与心血管功能之间的相互关系，在临床上具有重要意义。中心静脉压的正常值为5～12cmH₂O，它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心充盈压力或心功能的变化。

1．CVP监测的适应证　①大手术中大量液体的输入或血液丢失。②作为指导输液量和速度的参考指标，特别在感染性休克、创伤时需进行液体复苏时。③需静脉使用对血管有刺激的药物。④快速液体输入。⑤经颈内静脉紧急起搏、插入肺动脉导管或血液超滤管道。⑥静脉血频繁取样。⑦需明确循环功能障碍是否由低血容量所致。

2．禁忌证　绝对禁忌证包括上腔静脉综合征和插入位置存在感染。相对禁忌证包括:①存在凝血功能障碍。②新近插入的起搏器导线。③颈动脉疾病。

3．插管途径　不同部位的周围静脉都可插入导管至中心静脉部位进行中心静脉压监测。常用的上腔静脉是经颈内静脉、锁骨下静脉。下腔静脉可为股静脉或大隐静脉。由于在腹股沟部位插管感染机会较多，锁骨下静脉穿刺有气胸的风险，所以临床多采用颈内静脉穿刺术进行中心静脉压测定，其优点是颈内静脉的解剖位置较为固定，到右心房的距离短而直，插管相对较容易，导管尖易定位于上腔静脉或右房，而并发症的发生率较低。

4．插管步骤

(1)病人取头低15°～20°屈曲位，以利静脉充盈，又可避免进入空气，如病人有肺动脉高压或充血性心力衰竭，可保持水平卧位穿刺。

(2)肩背部垫高，头转向左侧，使颈伸展。

(3)穿隔离衣，带消毒手套，消毒皮肤和铺无菌巾。

(4)穿刺点在胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头所夹三角的顶部沿锁骨头内缘。

(5)1%普鲁卡因局麻，左手紧拉皮肤，右手持穿刺针，针干与皮肤呈30°～40°角，在进针过程中保持注射器内轻度负压，深度约3～5cm，见暗红色血液抽出，压力不高，明确为静脉血。

(6)固定内针，捻转推进外套管。

(7)拔除内针，接上输液测压管道，抽血通畅，表明导管位置正确。

(8)固定导管，防止导管滑脱。

5．测压方法

(1)换能器测压通过换能器、放大器和监护仪来显示和记录中心静脉压的数据、波形。压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。

(2)水压力计测压器　测压玻璃管下方有一三通开关，一端连接静脉输液管，另一端连接静脉导管。测压时测压管的零点位应与病人的右心房处在同一水平。先将输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，再使测压管与静脉导管相通，测压管内的液面逐渐下降，至液面稳定时的刻度即是中心静脉压。将输液管与静脉导管相通，这样可继续输液并反复多次测压。

6．中心静脉压监测的并发症及防治

(1)感染　导管和穿刺置管部位都可以发生感染。在操作过程中严格遵守无菌操作技术，加强护理，长期置管者可通过更换导管以减少感染的发生。

(2)血栓形成　表现为病人穿刺置管侧的肢体出现水肿，可出现不同程度的颈部疼痛和静脉怒张。应注意液体持续滴注和定期用肝素盐水冲洗。

(3)空气栓塞　当右心室中存积10～20mL空气时，心排量可突然下降，病人出现头痛、焦虑甚至意识丧失。此时应立即将病人处左侧卧位，使气体上升至右心室壁处，以改善心搏量，同时予以吸氧。预防的方法包括:穿刺时取头低位，经常检查导管各接头处，保持密封状态。

(4)出血和血肿　颈内静脉穿刺时，穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能传破颈横动脉、椎动脉或锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，凝血机制不良或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管，造成呼吸困难。预防方法是穿刺时可摸到颈动脉，并向内推开，穿刺针在其外侧进针，并且不应进针太深。一旦发生血肿，应作局部压迫，不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等，所以需按解剖关系准确定位，穿刺针与额状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。

(5)气胸和血胸　主要发生在锁骨下静脉穿刺时，发生率约为1%。穿刺过深及穿刺针与皮肤成角太大易损伤胸膜。所以操作时要加倍小心，有怀疑时听诊双侧呼吸音，早期发现，早期处理。

(6)血管及心脏穿孔　为少见的严重并发症，可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞。心脏穿孔的原因有:①导管太硬而插入过深;②穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利;③心脏收缩时与导管摩擦;④心脏原有病变，腔壁变薄脆。

预防方法包括:①导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深;②妥善固定导管，尽量不使其移位;③降低导管硬度。

7．影响CVP的因素　有许多因素可以影响CVP值。在危重病人管理过程中，评估CVP值时首先应排除一些机械性的因素，如导管位置不佳、导管内气泡或血栓、零点未校准等。进行CVP值的动态评估有时要比单一的值更为重要。

(1)导管位置　测定CVP导管头端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。若导管插入过深，插入心房或心室，CVP值下降;过浅，则CVP值升高。临床上可根据插管后X射线摄片判断导管的位置。

(2)标准零点　零点发生偏差将显著影响测定值。一般以右心房中部水平线作为标准零点，换能器应处于此水平线。右心房中部在体表的投射位置，仰卧位时相当于第四肋间前、后胸径中点(腋中线)的水平线。体位发生改变时应随即调整零点，零点位置不准确时，换能器位置高则CVP偏低，换能器位置低则CVP偏高。

(3)测压管道系统　中心静脉导管堵塞、各连接管道的受压或扭曲、管道内存在的气泡、测压同时液体的输注都将影响CVP值的准确测定。

(4)病理因素　中心静脉压过高可见于各种原因导致的血容量过高，如输血输液量过多，特别在心肾功能不全时;各种原因影响右心室舒张或收缩，如右心或全心衰竭、心包填塞、缩窄性心包炎、纵隔压迫、肺梗死等;各种原因导致的胸内压增高，如张力性气胸、腹内压增高、机械通气等。中心静脉压偏低见于血容量不足、周围血管张力下降等。

(5)神经体液因素和药物因素　交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多均可使中心静脉压增高。一些血管收缩药物可使CVP升高，而应用血管扩张剂或强心药物使CVP下降。

8．CVP波形分析

(1)正常波形　有3个正向波a、v、c和两个负向波x、y，a波由心房收缩产生;c波代表三尖瓣关闭;v波由右房主动充盈和右室收缩时三尖瓣向右房突出形成;x波反映右心房舒张时容量减少;y波表示三尖瓣开放，右心房排空。右心房收缩压(a波)与舒张压(v波)几乎相同，常在3～4mmHg以内，正常右心房平均压为2～6mmHg。

(2)异常波　①压力升高和a波抬高、扩大，见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、心包填塞以及容量负荷过高等。②v波抬高和扩大，见于三尖瓣返流，心包填塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显，x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和y波均明显。③呼吸时CVP波形，自主呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高。

(张　亮　浦其斌)

【注释】

(1)这些疾病大多与动脉及静脉血栓栓塞有关。1．抗胰蛋白酶缺乏。2．肝静脉阻塞性疾病。3．同时存在溶血情况时。