第一节 急性心力衰竭
急性心力衰竭(心衰)是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织灌注不足和急性淤血的临床综合征，既往有无心脏病病史均可发生。临床上以急性左心衰竭较为常见，由于心排量急剧减少使肺静脉压力突然升高，引起肺静脉回流不畅而发生急性肺水肿或心源性休克。急性右心衰竭较为少见，是右心解剖或功能的突发异常使右心排血量急剧降低的临床综合征。多数为收缩性心力衰竭，舒张性心力衰竭少见。
(一)病因
1．慢性心力衰竭急性加重。
2．急性心肌损伤和(或)坏死 ①急性冠脉综合征;②急性重症心肌炎;③围生期心肌病;④药物所致的心肌损伤与坏死。
3．急性血流动力学障碍 ①急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;②高血压危象;③重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;④主动脉夹层;⑤心包填塞;⑥急性大块肺梗死。
(二)病理生理机制
1．急性心肌损伤和坏死
(1)急性心肌梗死及缺血性损伤。
(2)慢性心功能不全，在诱因作用下急性加重。
2．血流动力学障碍
(1)心排血量(CO)下降，组织器官灌注不足，致微循环障碍，脏器功能障碍。
(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，发生急性肺水肿致低氧血症、代谢性酸中毒。
(3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高，体循环和主要脏器淤血、水钠滞留等。
3．神经－内分泌系统激活 交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)的兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但过度兴奋会加重心肌损伤，心功能障碍和血流动力学紊乱，后者再刺激交感神经系统和RAAS，形成恶性循环。
4．心肾综合征 心功能衰竭和肾衰竭常并存，互为因果。
(三)临床分类
国际上尚无统一的对急性心力衰竭的临床分类，常根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行分类。
1．急性左心衰竭 ①慢性心衰急性失代偿。②急性冠状动脉综合征。③高血压急症。④急性心瓣膜功能障碍。⑤急性重症心肌炎和围生期心肌病。⑥严重心律失常。
2．急性右心衰竭。
3．非心源性急性心力衰竭 ①高心排血量综合征。②严重肾脏疾病。③严重肺动脉高压。④大块肺梗死等。
(四)急性心力衰竭的监测
1．心电图 能提供心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死、陈旧性心肌梗死的病理性Q波、心律失常的类型及其严重程度。
2．胸部X射线 能显示肺淤血和肺水肿的程度及心影大小和外形的改变，从而评估心脏功能状态。
3．超声心动图 能提供心脏及心瓣膜的结构和功能情况并可测定左室射血分数(LVEF)。
4．动脉血气分析 监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和血氧饱和度(SaO2)，以评价氧含量和肺通气功能及酸碱平衡状态。
5．常规实验室化验 包括血常规和血生化，如电解质、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白(hs－CRP)。研究表明，hs－CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。
6．心衰标志物 B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)已成为公认诊断心衰的客观指标，也是近几年心衰临床诊断上的一个重要进展。
7．心肌坏死标志物 可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，包括肌钙蛋白T或I、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、肌红蛋白。
8．有创血流动力学检查 对血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，可放置漂浮导管及外周动脉置管做血流动力学监测，计算心脏指数(CI)及PCWP，直接反映左心功能。
(五)急性心力衰竭诊断和评估要点
1．应综合病因、诱因、临床表现及客观检查做出诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
2．特异性的临床表现，如急性左心衰因肺淤血引起的呼吸困难及严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。
3．BNP/NT－proBNP作为心衰的生物标志物，在急性左心衰诊断和鉴别诊断中价值肯定，对患者的危险分层和预后评估也有一定的临床价值。
4．急性心衰病情严重程度分级有不同的方法。Killip法用于急性心衰严重性评价;Forrester法是用临床特点和血流动力学特征分级;临床程度分级则根据末梢循环和肺部听诊分级。
5．急性右心衰竭多由右心室梗死和急性大块肺梗死引起。根据病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。
(六)急性左心衰竭的治疗
治疗目标:控制病因、消除诱因，改善症状，稳定血流动力学状况，以增加CO和每搏量，降低PCWP和左房压。
治疗目的:降低住院期间和远期死亡率。
急性左心衰竭的处理流程如下:
1．一般处理
(1)体位 半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。
(2)四肢交换加压 可降低心脏前负荷。
(3)吸氧 鼻导管或面罩吸氧6～8L/min，严重呼吸困难者采用呼吸机辅助通气治疗。
(4)出入量管理 严格限制水钠出入量，保持每天出入量负平衡约500mL/d，3～5d后逐渐过渡到出入量平衡。
2．药物治疗
(1)镇静剂 吗啡能减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉。镇静作用可减轻病人躁动。通常采用2．5～5．0mg缓慢静脉注射，亦可皮下或肌内注射。
(2)支气管解痉剂 氨茶碱0．125～0．25g静脉注射(10min)，4～6h后可重复;或以0．25～0．5mg/(kg·h)静脉滴注;二羟丙茶碱0．25～0．5g静脉滴注。此类药物不宜用于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛所致的急性心衰及伴心动过速患者。
(3)利尿剂 首选呋塞米，静脉注射20～40mg。对效果不佳及容量负荷过重者应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂。联合用药，疗效优于大剂量单一利尿剂。
(4)血管扩张药物 收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用;收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用;收缩压＜90mmHg的患者应禁忌使用。主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明。钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。
(5)正性肌力药物 ①洋地黄类:能轻度增加CO和降低左心室充盈压。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。②多巴胺:个体差异较大，一般从小剂量开始逐渐增加剂量，短期应用。③多巴酚丁胺:短期应用可以缓解症状，但无证据表明对降低病死率有益，常见不良反应是心律失常，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制剂:米力农及氨力农，常见不良反应有低血压和心律失常。⑤左西孟旦:是一种钙增敏剂，可明显增加CO和每搏量，对冠心病患者不会增加病死率。
(七)急性右心衰竭的治疗
1．右心室梗死伴急性右心衰竭
(1)扩容治疗:在监测的基础上进行补液，直至PCWP上升至15～18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量在3500～5000mL。对于充分扩容而血压仍低者，可给予血管活性药物。如出现左心衰竭，应立即停止扩容治疗。
(2)禁用利尿剂、吗啡和血管扩张剂，避免进一步降低右心室充盈压。
(3)如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。
2．急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭
(1)止痛:吗啡或哌替啶肌内注射。
(2)吸氧:氧浓度6～8L/min。
(3)溶栓治疗:常用尿激酶或人重组组织性纤维酶原激活剂(rt－PA)。停药后肝素抗凝治疗5～7d，用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1．5～2．0倍。停药后改用华法林口服数月。
(4)经内科治疗无效的危重患者如休克，若经肺动脉造影证实为主肺动脉或其较大分支内栓塞，可做介入治疗，必要时可在体外循环下紧急手术行肺动脉栓子摘除。
(八)非药物治疗
1．主动脉内球囊反搏(IABP) 是一种有效改善心肌灌注，同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。
(1)IABP适应证 ①急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，药物治疗不能纠正;②急性心肌梗死伴机械并发症;③心肌缺血伴顽固性肺水肿。
(2)IABP的禁忌证 ①存在严重的外周血管疾病;②主动脉瘤;③主动脉瓣关闭不全;④活动性出血或其他抗凝禁忌证;⑤严重血小板缺乏。
(3)IABP的撤除 血流动力学稳定患者可撤除IABP，参考指征为:①CI＞2．5L/(min·m2);②尿量＞1mL/(kg·h);③血管活性药物用量逐渐减少，同时血压恢复较好;④呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常;⑤降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。
2．机械通气(PPV) 对常规氧疗不能纠正的低氧血症患者应及时行机械通气治疗。机械通气方式有无创呼吸机辅助通气和有创机械通气两种。
3．血液净化治疗 对出现高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗，严重电解质紊乱如重度低钠血症(血钠＜110mmol/L)，高钾血症(血钾＞6．5mmol/L)，肾功能进行性减退(血肌酐＞500μmol/L)或符合急诊血液透析指征的其他情况可考虑采用。
4．心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可采用此种技术，可作为心脏移植或心肺移植的过渡治疗。
5．外科手术 对有心肌梗死并发心源性休克及机械合并症、心瓣膜疾病、急性主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤以及心脏内巨大血栓形成者需立即手术治疗。
(九)急性心力衰竭合并症的处理
1．肾衰竭
(1)早期识别急性心衰竭患者合并的肾衰竭可检测肾功能损伤标志物:肌酐、肌酐清除率。
(2)及时处理电解质紊乱以及代谢性酸中毒，避免诱发心律失常。
(3)中至重度肾衰竭对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜做血液滤过。
(4)严重的肾衰竭应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者适用。
(5)注意药物不良反应。
2．肺部疾病合并存在的肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素控制肺部感染。若为COPD伴呼吸衰竭，在急性加重期首选无创机械通气，此法安全有效。
3．心律失常 急性心衰中常见的心律失常，无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。
(侯明 吕荣华)
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