男生器官有炎症怎么治

第九节　多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction，MODS)是指原始损伤因素如创伤(非感染性)或致病性微生物的入侵(感染性)，导致原始受损部位以外的两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。而发病前，这些远距离器官可以正常，或出于相对稳定功能的生理状态。MODS的发生基础是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如果得到及时合理治疗，仍有逆转可能。由于严重感染病因学的多元性、诱发多器官功能障。因此，目前医疗和研究将焦点集中于感染的早期发现和早期治疗上，以防止进入序贯性MODS阶段。MODS的高度危险、病死率高等特点，引起医学界的高度关注。

MODS是逐步演进的过程(图3－4)，首先需了解以下几个定义:

全身炎症反应综合征(SIRS):多种炎症介质被大量释放，称为SIRS，大致分为两大类，感染因素与非感染因素。当机体遭受组织损伤后，呈现下列指标中一项以上者，可以判断SIRS存在:体温≥38℃或≤36℃;心率≥90次/min;过度通气、呼吸频率≥20次/min或PaCO₂≤32mmHg;WBC≥12×10⁹/L或≤4×10⁹/L。SIRS作为一种理论概念，具有重要意义。但指标过于简单，不足以反映复杂的病理生理学改变;过于敏感、缺乏特异性，难以对于疾病严重度或预后进行评估。

图3－4　MODS演进过程

全身感染(sepsis):由全身感染诱发的一种全身炎症反应，伴有广泛组织损伤。临床上约30%全身感染患者未能被微生物学所证实或未能找到确切的感染源。肠道毒素移位和肺泡炎症细胞因子的去间隔化移动，都会加剧全身炎症反应。

严重感染(severe sepsis):全身炎症感染的特点:血管舒张、毛细血管通透性增加、代谢率增高、微观性凝血增强等。SIRS伴有血管舒张可引起低血压。体液从血管内向组织间隙渗透，将进一步降低循环血容量，加重低血压。若全身感染伴有一个以上器官功能障碍，称为严重感染。

感染性休克(septic shock):如果全身感染并发休克，对输液复苏治疗不能做出有效反应，需要血管活性药物收缩血管，这种状态称为感染性休克。

多器官功能障碍综合征(MODS):当全身感染向严重感染、感染性休克发展时，可以诱发渐进性多器官障碍综合征。MODS的发生机制由多种因素促成，凝血功能异常起着重要作用。器官功能障碍包括:缺氧、高碳酸血症、需机械通气支持;低血压、低心排血量;少尿、血清肌酐增高;意识减退;代谢紊乱，出现乳酸酸中毒;肝酶增高;凝血与纤溶功能失衡。

(一)病因

任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，常见病因:①各种感染引起的脓毒症;②严重创伤、烧伤或大手术导致失血、循环血量下降;③各种原因的休克，呼吸心跳骤停后;④各种原因导致的组织器官缺血－再灌注损伤;⑤输血输液、药物影响。

(二)发病机制

MODS的发病机制非常复杂，尽管病因多种多样，但导致MODS发生发展的机制是共同的，即失控的全身炎症反应综合征(SIRS)很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有:

1．缺血－再灌注损伤假说　该假说认为，各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注的过程是MODS发生的基本环节，它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞的缺血、缺氧和功能障碍。目前随着分子生物学和细胞生物学的研究成果，人们提出了缺血再灌注过程中，内皮细胞和白细胞相互作用引起器官实质细胞损伤的观点，即血管内皮细胞(EC)能通过多种凝血因子和炎症介质，与多形核白细胞(PMN)相互作用，产生茹附连锁反应，导致器官微循环障碍和实质器官损伤。具体有组织氧代谢障碍、氧自由基损伤和白细胞和内皮细胞的相互作用。

2．炎症失控假说　炎症是机体的重要防御反应，MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而发生的炎症。反应过于强烈以至促炎－抗炎失衡，从而损伤自身细胞的结果。其参与MODS的炎症失控反应过程的基本因素分为刺激物、炎症细胞、介质、靶细胞和效应几部分。

3．肠道细菌、毒素移位假说　严重创伤、休克、缺血－再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠黏膜屏障功能破坏，从而导致肠道的细菌和毒素的移位，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应持续发展，最终导致细菌损伤和器官功能障碍。近年来有关细菌移位和肠屏障功能衰竭的研究有长足进展，但迄今尚无临床资料说明预防肠道屏障衰竭能防止MODS发生，故肠道是否确是MODS的始动器官，还有待于进一步材料证明。

4．两次打击和双项预激假说　该学说把创伤、休克等早期致伤因素视为第一次打击，在该次打击时，虽然各种免疫细胞及其多种炎症介质也参与了早期的炎症反应，但其参与的程度是有限的，当炎症细胞被激活，处于一种“激发状态”，此后如果病情进展或再次出现病损侵袭，则构成第二次打击，此期打击的突出特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度小于第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈发生反应，从而超量的释放细胞和体液介质。如此还可以导致“二级”、“三级”，甚至更多级别的新的介质产生，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致组织细胞损伤和器官功能障碍。

5．应激基因假说　应激基因反应是指一类由基因程序控制，能对环境应激刺激作出反应的过程。应激基因通常根据它们的应激刺激物来命名，如热休克反应、急性期反应、氧化应激反应、紫外线反应等。应激基因反应是细胞基本机制的一部分，能促进创伤、休克、感染、炎症等应激打击后细胞代谢所需的蛋白合成。应激基因这种机制有助于解释两次打击导致MODS的现象，这种细胞反应的类型也表现在内皮细胞中，当血管内皮细胞受内毒素攻击后能导致细胞程序化死亡或凋亡。引起细胞功能改变的最终后果，是导致机体不再能对最初或以后的打击作出反应，而发生MODS。

(三)临床表现及诊断

各器官或系统功能障碍的临床表现可因为障碍程度、对机体的影响、是否容易发生等有较大的差异。肺、肾等器官和呼吸、循环系统的功能障碍临床表现较明显，故较易诊断，而肝、胃肠道和血液凝血功能障碍在较重时临床表现才明显，不易早期诊断。实验室检查、心电图、影像学和介入性检测等检查方法，有助于早期诊断。如动脉血气分析可以反映肺通气、换气功能;尿比重和血尿素氮、肌酐可以了解肾功能;心电图和中心静脉压，平均动脉压监测，经Swan－Ganz导管的监测可以反映心血管功能等;脉波指示剂连续心排血量监测(Picco)可以了解危重患者循环血容量和血管外肺水肿的变化等。因此，MODS的诊断需要结合病史、临床表现、实验室和其他辅助检查结果的综合分析。

1．各器官衰竭的评估

(1)呼吸系统　早期可见呼吸频率(RR)加快＞20次/min，吸空气时动脉氧分压(PaO₂)下降≤70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO₂/FiO₂)＞300。X射线胸片可正常。中期RR＞28次/min，PaO₂≤60mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO₂)＜35mmHg，PaO₂/FiO₂＜300。胸片可见肺泡实性改变(≤1/2肺野)。晚期则呼吸窘迫，RR＞28次/ min，PaO₂≤50mmHg，PaCO₂＞45mmHg，PaO₂/FiO₂＜200。胸片肺泡实性改变加重(≥1/2肺野)。

(2)心脏　由心率增快(体温升高1℃，心率加快15～20次/min)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、心跳停止。

(3)肾脏　轻度肾功能障碍，在无血容量不足下，尿量能维持40mL/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40mL/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176．8μmol/L左右。严重时无尿或少尿(＜20mL/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176．8μmol/L。非少尿肾衰者尿量＞600mL/24h，但血肌酐＞176．8μmol/L，尿比重≤1．012。

(4)肝脏　SGPT大于正常值2倍以上、血清胆红素大于17．1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可大于34．2μmol/L，重者出现肝性脑病。

(5)胃肠道　可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。

(6)凝血　轻者可见血小板计数减少＜100×10⁹/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2．0～4．0g/L、PT及TT比正常值延长3s，优球蛋白溶解试验＞2h。重者血小板计数＜50×10⁹/L，纤维蛋白原可＜2．0g/L，PT及TT比正常值延长＞3s，优球蛋白溶解试验＜2h，有明显的全身出血表现。

(7)中枢神经系统　早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼，能交谈，能听从指令，但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。

(8)代谢　可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。

2．发病过程与分型

(1)原发型MODS(单相速发型，rapid single－phase MOF)　指由原始病因直接引起一个以上器官功能障碍的MSOF。例如，患者在休克复苏后12～36h内发生呼吸衰竭，继之发生肝、肾或凝血等器官或系统的功能障碍，病变的进程只有一个时相，故又称其为单相速发型(rapid single－phase)MOF。

(2)继发型MODS(双相迟发型，delayed two－phase MOF)　患者在原始病因作用后，经治疗病情得到缓解，并相对稳定，但在数天后继发严重感染，即遭受“第二次打击”(double hit)，在此基础上发生的MODS。发病过程有两个时相，故又称为双相迟发型(delayedtwo－phase)MOF。临床上典型的MSOF多属此型。

3．多器官功能衰竭的评估系统　经大量临床实验证明MODS明确有效的治疗方法尚不存在，故早期预防，及早识别，判断预后便有更为突出的意义。许多因素与病情严重程度及预后有关。一项包括80家医院25522名患者的多中心研究表明，MODS患者的死亡率与功能不全的器官数目有密切关系。因此应用有效的评分系统来评估患者疾病的严重程度及预测疾病的预后具有临床指导意义。

常见危重病评分系统有急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiology　and chronic health evaluation，APACHE)评分系统，简化急性生理评分系统(simplified acute physiology score，SAPS)，死亡概率模型评分系统(mortality probability models，MPM)等。各评分系统都有其特点和缺陷。全身感染相关性的器官功能衰竭评分(SOFA)是1994年由欧洲重症监护医学协会(European society of intensive care medicine，ESICM)在巴黎提出，定量、尽可能客观地描述患者在不同时间脏器功能失常或衰竭的严重程度;评价新的疗法对脏器功能失常或衰竭病程的影响，详见表3－6。

(四)预防与治疗

由于MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，且有很高的死亡率。因此有效预防其发生是提高危重症病人救治成功率的关键。

1．积极原发病治疗　有效的原发病治疗是MODS治疗的重中之重，应予以高度重视，如及时有效的心肺复苏、机械通气纠正缺氧、早期清除引流感染灶、解除消化道梗阻、有效的抗感染治疗、失血性休克的彻底止血和充分液体复苏、脓毒性休克的早期集束化治疗、有效救治多发伤、应用特效解毒药物、充分引流痰液等。

2．早期经验性抗生素治疗　在发病早期，无法获得细菌学报告及抗生素敏感试验结果时，应用经验性抗生素治疗对严重感染患者的预后具有关键性的作用。为了避免不恰当的经验性治疗，避免因此带来的耐药性细菌繁殖和播散，细菌流行病学调查资料不可或缺。对于所在医院ICU获得性感染的耐药性致病菌，逐年逐月进行流行病学调查尤为重要。

表3－6　全身感染相关性的器官功能衰竭评分(SOFA)

3．脏器功能支持及保护治疗　是MODS治疗的重要环节，也是维持内环境稳定的关键措施。

(1)循环功能支持　维持重要脏器的有效灌注以确保其功能，包括液体复苏、血管活性药物、改善微循环药物应用等。

(2)呼吸功能支持　目的是维持正常的通气和氧合，纠正缺氧和CO₂潴留，减少分流及死腔通气。肺是MODS最常累及的脏器，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是最常见且最严重的后果，目前治疗除去除病因外，主要原则有:液体管理策略，保持血浆胶体渗透压处于正常水平、液体负平衡;机械通气策略;血液净化及体外循环氧合技术(extracorporeal　circulation membrane　oxygenation，ECMO);药物治疗，如肺泡表面活性物质吸入、糖皮质激素、前列腺素E₁、环氧化酶抑制剂等。

(3)肾替代治疗　只有＜5%严重感染患者因伴有急性肾衰竭(ARF)需要肾替代治疗(RRT)。但是严重感染伴有ARF患者的病死率＞50%。肾替代治疗不仅可以清除血尿素氮，更着重于对肾功能以及个重要器官功能的支持。

(4)心脏功能支持　MODS时多种炎性介质有抑制心肌收缩力、降低冠状动脉血流的作用，同时因持续性高代谢，心脏需维持较高输出量，可出现收缩或舒张功能不全及心肌损害，因此心功能支持十分重要，主要药物治疗有扩冠、减轻心脏前后负荷、改善心肌营养代谢、控制心律失常、使用正性肌力药等，必要时行血液净化、主动脉球囊反搏(IPBP)、起搏及介入治疗等。

(5)胃肠道功能支持　胃肠道是体内最大的细菌库、MODS的启动器官之一，其受累主要表现为腹胀或腹泻、出血、肠麻痹、肠道菌群失调等。支持治疗的目的是维持胃肠道正常结构及功能以进行营养支持、避免菌群移位，包括尽早行肠内营养，使用黏膜保护剂、抑酸剂、选择性肠道去污剂(SDD)、胃肠道动力药、止血、中药、内镜及手术治疗等。

(6)脑保护　MODS累及脑主要见于心肺复苏后、感染中毒性脑病等，脑保护治疗目的为确保有效脑灌注、保护血脑屏障、阻断缺血－再灌注损伤、改善微循环及脑细胞代谢、促进脑细胞功能恢复。具体措施包括亚低温治疗，自由基清除剂、抗凝、扩容、脱水、溶栓、促醒、改善脑代谢等药物的应用，控制并发症如癫痫。

(7)血液系统支持　包括纠正凝血及抗凝机制紊乱，补充造血原料、各种血液成分，促进血细胞释放等治疗。

4．维持内环境稳定　内环境即细胞外液，其稳定是机体维持正常生理功能的基本条件，MODS普遍存在不同程度的内环境紊乱，既是MODS引发的不良后果，又是MODS持续进展的原因之一，监护并维持内环境稳定，能延迟病情恶化，为进一步治疗提供机会。其措施包括:①维持正常胶体渗透压、晶体渗透压，监测渗透压间隙;②保持水、电解质、酸碱平衡;③保持供氧与耗氧平衡;④凝血与抗凝血平衡;⑤神经内分泌平衡;⑥肠道菌群平衡;⑦免疫功能平衡、炎症与抗炎反应平衡。

5．营养支持及免疫营养治疗　MODS进行营养支持治疗的目的除供给能量与营养底物、改善负氮平衡、维持组织器官结构与功能外，还通过添加某些特殊营养素的药理作用实现纠正异常代谢方式、调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，即免疫营养作用。这些营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸、含硫氨基酸、甘氨酸、色氨酸、ω－3多不饱和脂肪酸、核苷酸、抗氧化维生素(ACE)、微量元素(锌、硒)等。

在血流动力学稳定，无严重内环境紊乱及脏器衰竭，应尽早开始营养支持，如无禁忌证，途径以肠内营养为主，制定个体化方案，监测患者营养状态及相关不良反应如高血糖，及时干预。

6．以ICU为主导的MODS治疗体系　以ICU为主导的治疗体系具备多种优势:①在ICU医生的负责下，由相关科室组成多学科综合治疗小组，制定并随时调整治疗方案，突出治疗的整体性、连续性;②提供整体全方位有创/无创监护、及时影像学及实验室检查等，便于判断病情变化;③随时进行生命体征及脏器功能支持;④进行营养支持并监测患者营养状态;⑤提供治疗所需各种通道，如:动脉置管、深静脉置管、Swan－Ganz导管、空肠营养管等;⑥便于随时床旁进行微创、内镜甚至手术等治疗;⑦减少院内感染。

(葛慧青)