术后患者的机械通气

五、术后患者的机械通气

麻醉、解剖位置和预先存在的条件对术后通气功能均有一定的影响。这些因素能改变呼吸肌的功能，破坏肺力学，促进肺不张，从而造成并发症的发生。理解这些过程，需要通过了解外科手术和麻醉，肺力学从而了解到他们是如何改变的。

(一)基本肺容积和肺容量

1．基本肺容积　包括潮气量、补吸气量、补呼气量和余气量4种，互不重叠，全部相加等于肺的最大容量，肺总容量=潮气量+补吸气量+补呼气量+余气量。

(1)潮气量　平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。一般以500mL计算。

(2)补吸气量/吸气贮备量　正常成年人1500～2000mL。

(3)补呼气量/呼气贮备量　正常值900～1200mL。

(4)余气量/残气量　在尽量呼气后，肺内仍保留的气量，正常值1000～1500mL。

2．肺容积　包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。

(1)深吸气量　潮气量和补吸气量之和，是衡量最大通气潜力的指标，胸廓，胸膜，肺组织病变可降低此值。

(2)功能残/余气量　余气量和补呼气量之和，正常值2500mL，生理意义:缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳分压的过度变化，利于气体交换。反映胸廓与肺组织弹性的平衡关系。

(3)肺活量和用力呼气量　肺活量:最大吸气后，从肺内所能呼出的最大气量。是潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常男性平均3500mL，正常女性平均2500mL。反应了肺一次通气的最大能力，一定程度上可以做肺通气功能的指标。

用力呼气量:一次最大吸气后，尽力尽快呼出的最大气体量。通常测量第1s、2s、3s内的用力呼气量，并计算所占肺活量的百分数，肺活量分别为83%、96%和99%肺活量。用力呼气量是评价肺通气功能的较好指标，比肺活量更能反映肺通气状况，反映的是肺通气的动态功能。

(4)肺总量　肺能容纳的最大气量，肺总量=肺活量+余气量。正常男性，5000mL，正常女性，3500mL。

(二)机械通气的应用

1．合理使用呼吸机和防治急性呼吸衰竭　外科手术后，为预防急性呼吸衰竭的发生或加重，常须使用呼吸机帮助患者度过术后呼吸负担较重的阶段。检测临床综合表现如呼吸运动肌力弱，排痰能力不足或完全不能，保守治疗不佳，意识不清，循环不稳等情况，均是尽早应用呼吸机辅助通气的指征。

2．连枷胸反常，呼吸运动幅度大，影响呼吸与循环功能　亦是应用机械通气的指征，并应采用连续正压通气模式，以减轻胸壁的反常呼吸运动及其所造成的危害。对患有肺大疱、张力性气胸、大咯血等，应视为应用呼吸机的禁忌证。对右心急性心肌梗死机械通气可增加右心后负担，亦不宜应用。慢性阻塞性肺疾患或急性呼吸衰竭伴有不同程度肺气肿，并非应用呼吸器的禁忌证。肺部创伤合并有心肌梗塞史(非急性)者，应斟酌矛盾主要方面而定。

(三)机械通气的监护

1．导管位置　插入气管导管后，听双肺呼吸音以了解插管的位置，确定在气管内后即妥善固定。

2．常规检查各系统功能　如中枢神经系统(神志、瞳孔、感觉、运动和反射等)、循环(脉搏)、血压与脉压、CVP、心输出量(CO)与心脏指数(CI)泌尿系统(包括尿的比重、量和PH值)和胃肠道(有无呕吐腹泻、肠鸣音等)等。

3．呼吸系统　患者有无呼吸困难。呼吸机的声音改变可能来自呼吸机本身，亦可能有气道阻塞或病情恶化，此时应立即更换呼吸机，如声音仍存在应改善缺氧和呼吸道梗阻，立即检查或更换呼吸机。在处理病人管道阻塞或扭曲时，必须分秒必争，不容丝毫迟疑。

4．机械通气的方式　根据手术特点来选择机械通气的方式:辅助通气模式(AMV);控制通气模式(CMV);间歇强制通气(IMV);呼气末正压通气(PEEP);呼吸道持续正压通气(CPAP)等，还有高频通气(HFV)，常用的有高频正压通气(HFPPV)，频率为60～100次/ min，吸呼比小于0．3，每次通气量小，气道压力低，对循环系统影响不大，适用于一般不宜用呼吸机进行辅助通气的情况。如支气管胸膜瘘、气管、支气管断裂修复术后，或喉、咽部手术后。