六、专科手术患者的监护
(一)胸外科手术后的护理
胸外科手术主要包括胸膜腔、肺、食管及纵隔内肿物的手术。胸腔手术创伤大，手术时间长，术中常有呼吸肌循环功能紊乱，术中术后机体的应激反应与免疫功能均降低，术后并发症较多较重，若不及时处理将可危及生命。胸外科手术损伤了胸廓的完整性，破坏了胸腔的负压，故可导致呼吸功能不同程度的损伤。
1．开胸术后潜在的问题 ①呼吸幅度减弱和痰液潴留(胸壁外伤和疼痛);②肺不张，肺炎，败血症;③肺泡和小支气管气泄漏(肺损伤);④局部或整个肺肺水肿;⑤肋间、肺或支气管血管出血;⑥心律失常，心肌梗死，心脏衰竭;⑦肺循环和体循环栓塞;⑧胸壁血肿，伤口感染和裂开。
2．肺切除手术后可能出现的问题 ①呼吸功能不全，由于广泛肺切除术;②支气管胸膜瘘和严重的空气泄漏;③早期和晚期纵隔移位;④残留的静脉和动脉肺梗死;⑤出血进入胸膜腔、肺间质、或支气管;⑥分泌物，血液，或脓阻塞支气管;⑦脓胸导致漏气、肺容积不足或严重的败血症;⑧广泛肋骨切除导致胸壁的矛盾运动;⑨肺高血压。
3．肺切除术后的肺的生理变化 ①肺的顺应性降低;②扩散能力下降;③临时肺动脉压力上升;④心输出量的改变;⑤呼吸频率和深度的增加;⑥潮气量与功能残气量的比值增加;⑦肺活量和肺总量增加10%至30%。
监护中重要的是要考虑肺切除术后的生理变化。年轻患者对这些变化的耐受性良好，但老年患者由于自身条件及伴随其他基础病，这种变化使并发症的发病率和死亡率提高，心脏衰竭和心肌梗死为临床最为常见。
最有效的清除分泌物方法是通过咳嗽。胸部手术后的患者由于疼痛、胸壁和膈肌受损咳嗽能力减弱。肺切除术后严格的容量控制也经常使分泌物增厚难以清理。物理治疗，特别是协助吸气、呼气治疗，对大多数患者是比较有效的方法。但仍有一部分患者需要经鼻气管抽吸或通过支气管镜检查去除分泌物。如果其他办法都失败了，也可考虑经气管切开的办法来清除分泌物。
减轻疼痛，在过去一直避免使用阿片类药物来减轻术后疼痛，因为这类药物的呼吸抑制作用导致分泌物不易排出进而导致肺不张。目前的术后镇痛最好的方法是对有意识自主呼吸的患者给予硬膜外麻醉持续镇痛。但是该镇痛方法需要有严密的监护和有技术支持的地方开展。另一种没有硬膜外麻醉的风险的方法是在胸壁与胸膜之间插入导管给予布比卡因镇痛。
4．肺切除术后的机械通气 机械通气原则是避免用在肺切除后的，因为支气管缝合处可能会泄漏。但是有人认为，这一立场是很难证明，在术中对叶支气管缝合线处常规的压力测试为35～40cmH2O，更重要的是气管插管的患者感染的发病率增加，感染还能损害残端愈合，并使对侧肺过度膨胀，并且正压通气还可能出现纵隔移位，所以肺切除术后的患者尽量避免机械通气，但是短期机械通气可以帮助进行复杂肺部手术和胸壁切除术的病人避免由于体质虚弱而发生呼吸衰竭。
(二)心血管外科的术后监护
1．一般生命体征监护 包括脉搏、呼吸、体温和血压等。
2．循环系统功能监护
(1)心电监护 一般包括:心率，心律，传导阻滞，心肌有无缺血或损伤波型的出现，心搏骤停的类型。
(2)心血管动力学检测
心脏前负荷的检测:患者术后常常存在低血容量，胸腔引流管持续出血和因体外循环所所致全身炎症反应而使液体潴留于第三间隙从而引起血容量降低。输注晶体液可能导致总体液量过多。晶体、胶体和血液制品都用来补充患者血容量。通常，在心脏手术后早期凝血异常常见，但并无明显出血，因此输注血浆用来纠正凝血异常并不是必须的。
心肌收缩力:大多数患者在体外循环后立即发生某种程度的急性心肌收缩功能不全，这种心肌收缩功能不全的心脏指数小于2．2L/(min·m2)，它表现为尽管存在足够的心室充盈和平均动脉压，但心脏每搏量仍然下降。研究表明，术前心功能较差的患者其术后发生心功能不全的程度更高、持续时间更长，心肌收缩功能不全独立于体外循环时间，搭桥血管数量和术前服药情况，如硝酸之类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。
后负荷:在术后早期后负荷可能降低，主要是因为在体外循环期间产生了全身炎症反应。如果容量足够和心肌功能收缩尚可时，需要使用血管收缩剂或者血管加压素以获得足够的平均动脉压来保证足够的心肌灌注。极少情况下，患者可能为高血压或需要严格控制血压如缝合处出血，需要给予降血压药物治疗。
3．微循环的观察 联系检测手指甲床颜色及毛细血管充盈速度。
4．动脉血氧饱和度的检测 利用血氧测定仪可以看出动脉氧饱和度动态变化的趋势。
5．中心温度与足趾温度差异检测 不应大于6℃，这也是反应微循环好坏的一个参数。
6．经食管二维超声检查 是在术中、术后对心脏手术效果，以及心肌有无缺血表现，此法对缺血心肌的敏感度比ECG大2～4倍，但也有探不到心尖部的局限性。
(三)呼吸系统功能监护
呼吸系统监护是心血管术后的重要监护内容之一，因为灌注中对肺造成一定的损伤。术后检测对观察呼吸功能变化能否撤除机械通气有很好的指导意义。
1．通气功能
(1)自主呼吸频率或控制通气频率＜25次/min。
(2)潮气量≥7mL/kg。
(3)最大吸气和呼气力＞40cmH2O。
(4)死腔量(VD)/潮气量(VT)比值为0．3～0．4。
(5)肺的顺应性:机械通气的病人的总肺顺应性为1mL/(kg·cmH2O)，在成人近70mL/cmH2O。
(6)气道阻力:包括呼吸机系统造成的阻力，人工气道阻力、呼吸道阻力。
2．气体弥散功能的检测 术后最初3天应每日早晚检测2次，当有病情变化时需随时测定。其内容如下:①氧饱和度＞95%，90%为临界点。②氧分压:正常值80～100mmHg，70mmHg为临界点。③二氧化碳分压:正常值35～45mmHg，大于上限提示肺泡通气不足，小于下限提示肺泡过度换气。④肺泡－动脉血氧分压与张力阶差:这是反映肺泡弥散功能的实质性指标，但不易测定准确，其值可因所用FiO2不同或通气模式不同而出现差异。⑤PaO2/FiO2的比值应介于400～500之间，其比值＜300时，指示有弥散功能不全，应给机械通气治疗。
3．气体运输功能的检测 主要检测两个方面，一是CO的测定，二是组织的氧供、需要和利用间平衡的检测，主要测中心静脉血氧饱和度以及血浆乳酸水平。
(四)中枢神经系统功能监护
1．一般生命监护 心率、血压、脉搏、呼吸。
2．神志 清醒，嗜睡，浅昏迷，深昏迷。
3．运动 四肢的自主性活动和肌张力，有偏瘫者应视为定位体征。
4．感觉 四肢有无单侧或双侧感觉丧失。
5．腱反 射及病理反射凡有腱反射减弱或亢进加病理反射者，应查明原因。
6．颅脑CT检测凡术后昏迷、半昏迷甚至清醒病人有上述定位体征者，均应及时颅脑CT检查，以排除颅内水肿或出血，以便加强监护及治疗。
(五)凝血功能监护
1．术后胸腔引流的量和质 每小时记录1次，凡量大而色浓者，应注意有无内出血。
2．渗血 所有皮肤切口及静脉输液的穿刺部位有无渗血或邻近皮肤有无淤斑。
3．出凝血时间 最好统一方法以此对比，必要时可做血凝块收缩时间。
4．ACT 凡术后ACT大于术前对照值的10%～15%并伴有出血倾向者，应追加术中鱼精蛋白用量的10%～15%，最好按原来的ACT肝素剂量反应曲线计算追加量，更为可靠。
5．血小板计数 在其计数＜100×109/L并有渗血者，应给予浓缩血小板。
6．纤维蛋白原的测定 若＜200mg而伴有渗血者可给予纤维蛋白原1．5～3g。
7．3P试验 怀疑有DIC者应做3P试验机血液FDP含量的测定。
(六)肾功能监护
1．尿液的实验室检测。
2．尿化学检查。
3．肾功能的评价。
(七)水、电解质平衡监护
大多数相对稳定的心脏手术后患者存在不同程度的低血容量，但是血管外液确实增加的，表现为弥漫水肿。
1．低钾血症 低钾血症导致心律失常，心电图常表现为PR间期延长，QRS波群增宽，ST段压低和T波高尖。
2．低钙血症 实际上，所有的升压药物和强心药物均影响钙稳定，在再灌注早期，心脏停搏也导致异常的心肌细胞钾稳态，静脉钙剂可以增加心室每搏输出量，同时对抗高钾引起的不良反应。补充钙剂后，尽管心脏收缩功能得以改善，但也影响了心脏的舒张功能。
3．低磷血症 低磷血症术后很常见，它与一些并发症的增加密切相关，低磷血症损害高能磷酸化合物的储备，导致肌肉乏力，但是对心脏术后的患者补充磷的益处尚不明确。
4．低镁血症 通常可致心律失常，当血浆Mg浓度低于2mg/dL时需要静脉补充硫酸镁1～2g。
(八)酸碱平衡监护
在循环不稳定，急性肺功能不全或衰竭和急性肾功能不全或衰竭的病人，应4～6h行动脉血气分析，以便随时调整机械通气的有关参数和改变通气模式，以达到血液充分氧合的目的。
(张翔宇 张中琳)
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