气管插管气囊压力正常范围

一、人工气道的护理

当人工气道建立之后，维持重症病人的呼吸道是照护人员共同的责任，因此在临床照护上必须注意下列几项的处理原则:①建立安全的气道并且确认适当的位置;②提供病人沟通的方式;③提供适当的湿气;④降低可能造成的感染;⑤协助排除分泌物;⑥适当的气囊压力;⑦发现及解决人工气道相关问题。

(一)建立安全的气道并且确认适当的位置

图4－5　气管内管固定之方式

一般而言，气管内管皆以胶布固定于脸部，如果插管时间短暂，可使用丝质胶布固定，例如，外科手术时。其缺点是容易被口腔分泌物弄湿而脱落。布胶则较适合长时间使用。固定之方式是将胶带的一端固定于脸上，然后将胶带末端缠绕粘贴一圈或二圈于气管内管上，并且紧系于病患颈部(图4－5)。当在进行人工气道固定技术时可于皮肤上贴上人工皮以减少皮肤的伤害，同时亦可降低管路的滑动，但是无法预防因插管导致的气道伤害。

判断人工气道放置的位置是否适当通常是以胸部X射线来确认，气管内管之管尖应高于气管隆凸上方4～6cm处，介于第二和第四气管环状软骨之间(图4－6)。同时应确定当颈部移动时，气管内管的移动必须位于喉部声带下方及气管隆凸上方，即是当头与颈部的移动时，颈部的弯曲使气管内管向前方滑动至气管隆凸，当颈部伸展时使气管内管滑动至咽喉部声带下方(图4－7)。因此当胸部X射线确定固定的位置后，应再检查头部与颈部，如果位置不正确，应将胶布移开重新固定。

图4－6　气管内管之管尖应高于气管隆凸上方4～6cm处

图4－7　判定人工气道放置的位置

颈部移动时，气管内管的移动必须保证位于喉部声带下方及气管隆凸上方。

(二)提供病人沟通的方式

由于发声需要靠气流通过声带产生震动才可发出声音，然而插管的病人由于气流无法通过声带，因而无法发出声音，造成病人无法表达他们的意见，这也是病人常见的困扰之一。气管内管会妨碍声带的震动及影响气流经过声带。标准式的气管切开会妨碍气流的通过进而影响声带震动。有经验的照护人员可通过读唇语了解病患的需要。但对于使用口咽气道的病人则较困难。因此，清醒的病人可将要表达的信息和需要写在纸上或由脸上的表情表达出来。但是对于大多数被约束的或者一些重症病患无法抬高头部的病人，最好的方法是使用可一个字、一个句子或简单的图画等一些简单的方法，提供病人沟通的方式。

(三)提供适当的湿气

人工气道只能引导气体进入肺脏却无法提供正常的气道的功能。正常的上呼吸道的可提供潮湿、湿润以及加温吸入体内空气的功能。在吸气时若减少潮湿容易造成分泌物变黏稠。冷空气也易导致纤毛功能降低。这些现象都会影响黏膜的清除并造成分泌物堆积。当病人放置放气管内管后若无提供适当的潮湿将会使黏稠的分泌物阻塞人工气道而引起窒息。为了避免发生这些问题，在气体的进气端应该提供至少30mg/L的水蒸气，而要达到这样程度的湿化程度，临床上会使用加热型潮湿器或大量的喷射型喷雾器或者是湿热交换器(heat and moisture exchanger，HME;人工鼻)等装置。这些装置可以适度的提供32～35℃的气体到达气道内。临床上，在选择这些装置时需考虑病人呼吸道的状况，分泌物的量、性状及黏稠度等因素。

(四)降低可能造成的感染

有人工气道的病人在下呼吸道比较容易形成细菌的堆积而造成感染。可由病人的生命征象(体温、呼吸、心跳及血压)、痰液的变化(如量、颜色及黏稠度)、呼吸音、胸部X射线片检验(浸润或塌陷)和实验室检验报告等资料来评估病人感染的情况(如由细菌感染的征象包括发热、心跳加快和白细胞增多症等)。

插管病人肺部感染率增加的原因包括:①上呼吸道过滤功能丧失。②咽部吸入物质增多。③设备或溶液的污染。④气管的黏液纤毛清除功能受损。⑤因为抽痰次数过于频繁导致纤毛受损。⑥无效的咳嗽能力。

(五)协助排除分泌物

在急重症病人照护上导致气道阻塞最常见的原因是分泌物堆积于人工气道的内侧管壁上。要清除大气道所堆积的分泌物、血块、痰块或其他物质最直接的方法是气管内管抽吸技术。所谓抽吸，即从上呼吸道(口、鼻、气管与主支气管)用机械方式吸取物质。此方式可以移除唾液、肺部分泌物、血液和呕吐物。其主要的目的是清除呼吸道异物以利于通气及氧合。利用可弯曲导管或硬管在低于大气压下(真空器)进行抽吸。气道阻塞会增加气道阻力导致呼吸功增加、低血氧、高碳酸血症、肺塌陷以及感染。使用抽吸导管进行分泌物排除时，由于抽吸期间会使肺容量快速排出进而导致肺塌陷以及低血氧。为了避免这个问题，在进行抽吸技术时，抽吸导管的外径应小于气道的一半。理想的抽吸导管应有足够长度进入主支气管。有一瓣膜可避免真空并且必须有一拇指大小扩大之开口，孔的直径必须大于导管内径。导管必须能够在移除黏液时不会损伤气管黏膜，在穿过人工气道时维持最小摩擦阻力，在穿过气道时可维持其硬度，而在插入时可弯曲而避免气道损伤。估计最大抽吸导管的公式为:气管内管之内径(ID)×3∕2=最大抽吸导管外径(Fr)。例如:以8．0(ID)之气管内管而言，其最大抽吸导管之外径为8×3/2=12(Fr)。

(六)适当的气囊压力

临床上，气道损伤的主因常来自于人工气道气囊压力过高压迫呼吸道管壁黏膜。气囊压力必须维持在小于气道黏膜微血管的压力，过高的压力会阻断黏膜血流进而造成组织的损伤。人工气道的设计是借由气囊压迫在气管壁上而达到封闭气道的功能，但是此压力也是破坏纤毛上皮及妨碍黏液输送的主要原因，持续使用高的压力会导致黏液及气管壁深部组织压力性坏死，甚至导致气管破坏，其造成的问题包括:气管纤维坏死、气管软化及气管黏液运输不佳。理想的气囊压力应维持在20～25mmHg之间。常见的人工气道气囊形式可分为高容积低压力气囊(high residual volume，low pressure cuff)及低容积高压力气囊(low residual－volume，high pressure cuff)两种形式(图4－8)，不论何种形式的气囊，过高的气囊压力都会造成呼吸道的损伤。

图4－8　压力气囊

A为高容积低压力气囊B为低容积高压力气囊

(七)发现及解决人工气道相关问题

临床上较常发生的人工气道紧急状况，如管路阻塞、气囊漏气、意外的拔管，这些问题常会造成不同程度的呼吸困难、呼吸音的改变和由口唇漏气。

1．管路阻塞的原因　管路扭结或咬管、气囊过度充气、管路前端的洞口阻塞(有可能是痰液或是顶住气管壁)及黏液阻塞(图4－10)。

图4－9　常见的管路阻塞的原因

1．管路扭结2．气囊过度充气3．管路前端的洞口顶住气管壁4．黏液阻塞

2．气囊漏气　当发生漏气状况时需先确认气囊是完整且无破损的。接着将空气打入气囊中，并测量及维持适当的气囊压力，若仍然发生漏气现象时则需确认管路的位置是否正确、大小是否合适(图4－10)。

3．意外的拔管　当管路意外滑脱时可以发现很明显的漏气声音或是呼吸音减弱，此时必须将管路移除并且重新插管。

图4－10　气囊漏气处理流程