肾脏功能的监测与评估

一、肾脏功能的监测与评估

危重症患者的肾脏功能的状况可影响其整体的治疗效果，很多患者的死亡往往不是原发病所导致，而是继发于肾衰竭。因此，加强对危重症患者肾脏功能的监测(monitor of renal function，MRF)是十分关键的一项工作。

急性肾衰竭是指各种原因所致的肾功能突然地急剧下降，从而使尿中含氮性废物质(包括尿素氮、肌酐)不能有效地清除。当尿素氮或血肌酐明显升高时，很容易诊断急性肾衰竭。尿量的减少(＜20mL/h)也预示着急性肾衰竭的存在。但是，临床上至少有50%急性肾衰竭患者是没有少尿表现的，因此尿量正常也不能说明肾功能是正常的。尿毒症症状(厌食、恶心、呕吐、意识模糊、皮肤瘙痒)的出现或者实验室检查发现肾衰竭的指标(代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症、低钙血症、高尿酸血症、高镁血症、贫血)也意味着患者肾脏功能较差。

尿素氮和肌酐作为评价肾衰竭的指标具有非常重要的地位，但是他们之间又是有区别的(表4－4)。尿素氮来源于经过肝脏转运的蛋白质的分解。因此尿素氮产生率随着摄入的外源性蛋白与代谢产生的内源性蛋白的变化而变化。尿素氮是一种中性、不能与蛋白结合的小分子。它能容易地被肾小球滤过。尿素氮通过肾小管时会被一种特殊的分子重吸收。肾小管的重吸收限制了尿素氮作为肾小球滤过标志物的价值。但是，尿素氮的升高总是伴随着尿毒症的症状。肌酐的产生比尿素氮更稳定些，除非有显著地骨骼肌的分解与广泛的肌肉损伤。尽管肾小管可通过分泌产生一部分的肌酐，但是它是非常少的。因此，稳定的血肌酐浓度通常可作为相对好的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的标志。

表4－4　尿素氮和血肌酐

基于之前尿素氮和血肌酐的概述，尿素氮和肌酐的比例经常会偏离正常值10∶1。这种偏差可以提供肾衰竭的早期诊断(表4－5)。举个例子，由于不明原因尿流速减慢时尿素氮在肾小管重吸收增强。因此尿素氮和肌酐比值升高提示可能存在肾前性和肾后性的肾衰竭。同样的，增加氨基酸的转运进入肝脏(如分解代谢、使用皮质醇激素等)，能够提高尿素氮和肌酐的比值。尿素氮和肌酐的比值小于10∶1时，通常提示可能为营养不良、肝脏疾病加重、横纹肌溶解、肾小管受损或者透析增加了小分子物质尿素氮的去除。此外，通过血肌酐浓度也可判断肾小球滤过率(表4－6)。

表4－5　尿素氮和肌酐的比值变化的原因

表4－6　血肌酐浓度与肾小球滤过率之间的关系

肌酐清除率(Ccr)为目前临床评价肾小球滤过率较好的常用方法。为排除外源性肌酐影响，Ccr测量应该在禁止含肌酐食物摄入3d后测量。正常的Ccr为80～120mL/min;40岁以上的成年人每增加1岁则减少1mL/min。根据Ccr降低的程度，滤过率下降可分为轻、中、重3度，其数值分别为50～70mL/min，30～50mL/min和30mL/min以下。

目前常用的肾脏功能分级标准为ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)小组提出的RIFLE分级诊断标准(表4－7)。

表4－7　肾脏功能RIFLE分级标准