肾脏替代治疗技术的选择

二、肾脏替代治疗技术的选择

肾脏替代治疗技术是血液净化方式或模式的总称，它包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗等。肾脏替代治疗方案应根据患者是否存在大量液体过负荷、是否存在呼吸功能损害、血流动力学波动、高分解代谢、出血的风险、腹部手术进行选择。另外，患者基本液体需要量和溶质的清除效率依赖于营养需求和残留肾脏功能的评定。

(一)血液透析

血液透析(hemodialysis，HD)采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液透析最大的优点是清除溶质效率高，从而缩短了治疗时间，不足之处是液体清除速度较快，患者有时难以接受。

1．适应证

(1)终末期肾病。有下列情况时，应提前开始透析治疗:容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

(2)急性肾损伤。

(3)药物或毒物中毒。

(4)严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(5)其他:如严重高热、低体温等。

2．禁忌证　无绝对禁忌证，但下列情况应慎用:①颅内出血或颅内压增高。②药物难以纠正的严重休克。③严重心肌病变并有难治性心力衰竭。④活动性出血。⑤精神障碍不能配合血液透析治疗。

(二)腹膜透析

腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)与血液透析相比各具优势。持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有设备简单、操作易行;对中分子物质清除更为有效及对残余肾功能保护较好、不需要抗凝等特点。腹膜透析特别适合儿童、老年人和血液透析禁忌等人群。但缺点是大量丢失蛋白、并发腹膜炎等。

1．适应证

(1)急性肾衰竭或急性肾损伤(ARF或AKI)。

(2)终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)　如出现药物难以纠正的急性左心衰、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱，应提早开始透析。

(3)急性药物与毒物中毒:适应于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者，尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、存在肝肠循环的药物或毒物;或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹膜透析均有其独特的治疗优势。

(4)水电解质和酸碱平衡失调对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。

(5)其他　内科或药物治疗难以纠正的下列情况:①充血性心力衰竭。②急性重症胰腺炎。③严重高胆红素血症。④高尿酸血症等

2．禁忌证

(1)绝对禁忌证　①腹膜广泛粘连或纤维化。②腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。③外科无法修补的疝。

(2)相对禁忌证　①腹部手术3d内，腹腔置有外科引流管。②腹腔有局限性炎性病灶。③肠梗阻。④腹部疝未修补。⑤严重炎症性或缺血性肠病。⑥晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。⑦严重肺功能不全。⑧严重腹部皮肤感染。⑨长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。⑩严重高分解代谢者。硬化性腹膜炎。不合作或精神病患者。过度肥胖。

(三)血液滤过

血液滤过(hemofiltration，HF)是模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。适应证和禁忌证如下:

1．适应证　HF适合急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者:①常规透析易发生低血压。②顽固性高血压。③常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。④严重继发性甲状旁腺功能亢进。⑤尿毒症神经病变。⑥心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。

2．禁忌证　HF无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用。①药物难以纠正的严重休克和低血压。②严重心肌病变导致的心力衰竭。③严重心律失常。④精神障碍不能配合血液净化治疗。

(四)连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床上常根据患者病情和治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养的地位同样重要。目前主要包括以下技术(表4－8):缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF);连续性静－静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH);连续性静－静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF);连续性静－静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD);连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD);连续性高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF);连续性血浆滤过吸附(continuous plasmafiltration adsorption，CPFA)。

1．适应证

(1)肾脏疾病　①重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。②慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

(2)非肾脏疾病　多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

2．禁忌证　CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

(1)无法建立合适的血管通路。

(2)严重的凝血功能障碍。

(3)严重的活动性出血，特别是颅内出血。

表4－8　常用肾脏替代治疗模式中英文对照