肾脏替代治疗的时机和方式

三、肾脏替代治疗的时机和方式

在危重症患者中，选择合适的时机和方式进行肾脏替代治疗是十分重要的。不同的疾病由于其病理生理基础不同，因此有时需要选择不同的治疗方式。创伤、烧伤、重症胰腺炎和肝硬化门脉高压、肝肾移植术后、大出血以及感染性休克等常并发急性肾衰竭，对这些并未发生过度全身炎症反应的急性肾衰竭患者，常采取间断血液透析(IHD)，这一模式主要是清除肌酐、尿素氮、调整电解质和水平衡，对机体免疫状态影响较小，但血流动力学影响较大，不适合血流动力学不稳定的患者。此外，可选择持续血液透析滤过模式(CVVHDF)，既可以清除小分子物质(水、尿素氮、电解质)，又可以对细胞因子进行清除和调控。当发生严重的创伤、烧伤、毒蛇咬伤时，宜采用持续血液滤过模式(CVVH)。重症胰腺炎患者采用短时血液滤过(SVVH)、间断短时血液滤过(ISVVH)或高容量血液滤过(HVHF)，当发病超过72h，需要采取连续静静脉血液滤过(CVVH)。当患者出现血钠或血钙严重异常时，首选CVVHDF。感染性休克时，可选用HVHF。HVHF可清除大量的炎症介质而显著改善感染性休克患者的血流动力学，提高其生存率。CVVHDF和CVVH也可用于感染性休克的治疗，但不如HVHF有效。对于弥散性血管内凝血(DIC)，可选用无抗凝的CVVH。腹腔间隔室综合征也是临床常见的危重症，通过肾脏替代治疗既可以达到负水平平衡又可以进行血液滤过，常用CVVH。总之，SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗;CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者;CHFD适用于ARF伴高分解代谢者;CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者;CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。

近几年发展起来的杂合肾脏替代治疗(hybrid renal replacement therapy，HRRT)也受到越来越多的关注。HRRT是介于IHD和CRRT之间的持续低效透析方式，也称为SLEDD。它结合了IHD和CRRT的优点，具有对血流动力学影响小、溶质清除率高、治疗费用少等特点。目前CRRT的治疗效果存在争议，或许SLEDD是一种较好的替代选择。

连续肾脏替代治疗的时机同样是十分重要的，太早或太晚都对患者都是不利的。虽然诊断、分级标准、新的生物指标不断出现，但肾脏替代治疗的绝对指征是开始治疗的关键。肾脏替代治疗的绝对指征是:血清肌酐＞354μmol/L，BUN＞36mmol/L或尿量＜0．3mL/(kg·h)，持续24h以上，或无尿达12h;血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0．5mL/(kg·h)，时间达12h;pH值≤7．15;血钾≥6mmol/L，血镁≥4mmol/L;容量过多包括急性心力衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。

肾脏替代治疗技术是抢救危重症患者时常用的一种重要治疗手段，需要治疗前严密监测和及早发现肾功能异常，严格掌握各种方式的适应证和禁忌证，同时配合其他有效的治疗手段，以更好地发挥其作用。

(王胜昱)