胃肠衰竭的治疗

三、胃肠衰竭的治疗

在危重症患者中，胃肠功能障碍被认为是启动多脏器功能障碍的因素之一。因此及早治疗胃肠功能障碍是防止发生多脏器功能障碍的关键。治疗原则有:治疗原发疾病，平衡机体内环境，有效改善肠黏膜缺血缺氧的状态;营养代谢支持治疗;肠道黏膜屏障康复治疗;外科手术重建消化道解剖和生理功能。

(一)治疗原发疾病，平衡机体内环境，有效改善肠黏膜缺血缺氧的状态

积极治疗原发疾病，减轻机体内毒素对胃肠道黏膜的损害，胃肠道黏膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，可采取的一些有效措施包括:

1．通过迅速的液体复苏，改善机体有效循环血量不足和肠黏膜缺血缺氧的状态。

2．治疗原发疾病，留置胃管抽吸胃内容物或向其内注射冰盐水等;降低胃酸的浓度可起到预防应激性溃疡及出血的作用，但过度的降低胃液pH值，容易造成细菌繁殖，也会导致细菌移位，增加感染发生的几率。保护胃黏膜常用的药物如下。①抗酸药类:氢氧化铝，一次口服0．6～0．9g，一日3次;铝碳酸镁，一次口服1g，一日3次。②H₂受体拮抗剂:西咪替丁，一次口服0．2～0．4g，一日3次，或0．4～0．6g静脉滴注，一日1次;雷尼替丁，一次口服150mg，一日2次，或100mg静脉滴注，一日3次;法莫替丁，20mg静脉滴注，一日2次。③质子泵抑制剂:目前临床主要使用奥美拉唑，它可通过抑制胃壁细胞的H⁺、K⁺－ATP酶达到抑酸分泌作用。常用剂量40mg静脉滴注，一日4～6次。

3．拮抗氧自由基。SOD、别嘌呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率，在严重烧伤患者休克期，给予别嘌呤醇50mg口服，每日3次;维生素E及多种中草药，如小红参酮、复方丹参、大黄等，也有明显拮抗自由基作用。

4．若发现大出血，应立即建立静脉通道及时输血。酌情选用以下止血药:云南白药，一次口服1g，一日3次;止血芳酸，0．2～0．4g静脉滴注，一日2次;止血敏，0．5～1．0g静脉滴注，一日2～4次;垂体后叶加压素，10U加入5%葡萄糖200mL中静脉滴注;立止血，1kU静脉滴注，一日4次。

5．经选择性插管灌注药物。经选择性插管可灌注血管加压素等血管收缩药物，用于消化道大出血。灌注加压素以每分钟0．2U的速度静脉注射20～30min后，血流量减少最为明显，重复造影以了解出血是否停止，同时除外血管过度收缩引起的内脏缺血。也可改用栓塞治疗，其优点是可立即止血，疗效肯定，无需留置导管，是目前治疗食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选方法，尤其胃左动脉分支出血治疗效果更佳。

6．经纤维内窥镜下止血。适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃活面积较大但出血量不大的情况下。局部喷洒止血药，如冰盐水去甲肾上腺素(8mg/100mL)，5%～10%孟氏溶液;微波止血、激光止血和高频电凝止血，亦可达到止血目的。

7．出血治疗无效时，则需手术治疗。一般情况下手术治疗可有效地控制出血，其效果可达85%～90%。

(二)营养代谢支持治疗

1968年Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养”方法在临床实施后，人们认识到当肠道不能消化吸收营养时，肠外营养可提供必要的营养物质以维持机体所需，它既可让小肠代谢负担减轻，活动减少，使胃肠道得到休息，又可减少胆液与胰液的分泌，减轻消化液对肠黏膜的损害，有利于继续治疗。随着时间的推移，研究的深入，全肠外长期营养不足之处逐渐呈现。应用全肠外营养时，肠黏膜将废用、萎缩，肠黏膜的屏障功能发生障碍，导致肠道内细菌移位;营养因子不经过肝脏代谢可出现淤胆和肝功能异常;置管并发感染、气胸和血气胸等可能;引起糖、脂肪和氨基酸代谢紊乱。

肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，支持肠道黏膜屏障，能明显减少肠源性感染的发生，其作用机制包括:①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障;②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障;③有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障;④刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障;⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，从而减少肝、胆并发症的发生率。

当前营养支持的原则是“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用”，这样可以互相补充，满足危重症患者的需要。

(三)肠道黏膜屏障康复治疗

危重病人的肠内营养支持时机十分重要，早期营养支持会导致胃肠功能负担过重，不能有效利用营养物质，晚期又加重机体营养不良的状况。一般多在接受治疗24～48h后，已纠正呼吸、循环紊乱，内环境已进入稳定状态时。

谷氨酰胺是一个组织特需氨基酸，为生长迅速的细胞所特需。肠黏膜细胞需要谷氨酰胺作为它的主要能量。因此，营养物质中应添加谷氨酰胺以促进肠黏膜细胞的生长。谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，它的溶解度低，溶液不稳定，易于水解，故在常用的肠内、肠外营养制剂中不含有谷氨酰胺。危重症时，谷氨酰胺是小肠唯一的供能物质，谷氨酰胺重要的生理作用:提供氮源;是蛋白质合成的重要前体;是DNA和RNA合成的前体;为胃肠道黏膜和免疫细胞提供代谢能量。胃肠道黏膜细胞能量的80%由谷酰胺提供。同时直接供能于淋巴细胞等免疫细胞。在剧烈运动、创伤、感染等应激状况下，机体对谷氨酰胺的需要量大大超过机体合成谷氨酰胺的能力，体内谷氨酰胺大量分解利用而减少，需额外进行补充，否则将造成蛋白质合成障碍、小肠黏膜萎缩、肠道免疫功能低下。同时，机体的分解代谢超过合成代谢，机体对谷氨酰胺的利用量远远超过了合成量，血液和组织中谷氨酰胺含量降低，组织细胞内贮存的谷氨酰胺大量动员释放，以维持谷氨酰胺库的代谢循环。此时若无外源性谷氨酰胺的及时补充，谷氨酰胺代谢紊乱持续下去，受损肠壁得不到修复，情况会进一步恶化，肠道内细菌和细菌毒素经受损肠壁进入循环系统，散布到全身，最终导致肠衰竭。

在膳食中，水溶性和非水溶性纤维素对小肠、结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用，但不同的膳食纤维对肠道的形态结构、胃肠道蠕动和营养素吸收起着不同的作用。非水溶性纤维素可增加粪便容积，加速肠道运动;而特异性水溶性纤维(如果胶)则可延缓胃排空，减慢肠道运送食物时间，因而具有抗腹泻作用。可酵解的水溶性纤维(非淀粉多糖)可被厌氧菌分解代谢，产生短链脂肪酸(SCFA)。SCFA(乙酸、丙酸、丁酸)易于被结肠黏膜吸收，作为能量被利用，并且对小肠和结肠黏膜均有营养刺激作用，促进肠黏膜细胞增生，特别是结肠对水和钠的吸收。

肠屏障除黏膜屏障外，还有免疫屏障及生物屏障。生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动。消化液的pH值和消化功能，不利于细菌的生长。胃酸的高酸度是胃肠道内有效的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。肠道原籍菌除具有对人体的生理功能外，对致病菌也有制约作用。因此，在维护肠道黏膜屏障功能的同时也必须注重维护其他屏障作用，避免人为地抑制、减少胃液的产生量。避免抗生素滥用扰乱肠内细菌的生态平衡。危重病人后期发生真菌感染，不少是源于肠道细菌生态失衡，肠黏膜屏障障碍所致。

中医药在肠黏膜屏障功能障碍及防治中也具有重要作用。大黄能增加肠蠕动和减少水分吸收，维护胃肠屏障功能，减少应激性溃疡的发生。方药采用大承气汤、大陷胸汤、桃红承气汤等加减。大承气汤能荡涤肠道，使实邪积滞排出，改善肠、肺等脏器血流灌注，则肠蠕动及呼吸功能得以恢复等，减少了内毒素的移位，从而显著减轻肠源性内毒素所造成的肺损伤。

(四)外科手术重建消化道解剖和生理功能

有各种各样的外科手术方法重建胃肠道解剖和生理功能，并且也都取得一定的疗效。但是微创技术更符合现代医疗技术的要求。正如其他器官一样，当肠功能不可逆转时，肠移植是一个合理的治疗措施。主要的适应证是短肠综合征、先天性畸形和多器官联合移植。小肠移植的发展较其他实质器官移植缓慢是由于小肠淋巴细胞多，肠腔内有大量细菌，肠功能多又复杂，导致肠移植的排斥率高、感染重，功能恢复差，总的失败率高。1年存活率为70%，3年为60%，5年为45%。从1985至2005年的20年间，全世界注册的小肠移植病人仅为1210例。近年来，肠移植技术不断进步，尤其是诱导免疫抑制方法的改善，使成功率有所提高。选择小肠移植适应证的原则已由“肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持，不能耐受营养支持，病情继续恶化者，选择肠移植或肝肠联合移植”转变为“不可逆的肠衰竭病人应尽早行小肠移植，无论是小肠移植的费用还是手术效果，均优于出现肝衰竭后再行小肠移植”。

总之，胃肠功能障碍/衰竭是一种常见的器官功能障碍衰竭疾病，由于其在危重病领域扮演着重要角色，日益受到人们的重视。今后需在诊断、治疗、发病机制等方面进一步探索和研究。

(王胜昱)