危重患者的代谢支持策略

时间：2024-05-11 理论教育版权反馈

【摘要】：严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。肠外营养时大量的补充葡萄糖可加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。营养支持时应经常监测。

三、危重患者的代谢支持策略

(一)碳水化合物

碳水化合物是构成非蛋白质热量的主要部分。葡萄糖是碳水化合物首选来源，也是神经系统、红细胞等所必需的能量物质，能够在所有组织中代谢，是蛋白质合成代谢所必需的物质。果糖、山梨醇、木糖醇及其混合液亦可作为能量的来源，但对肝损害大，代谢后产生乳酸、尿酸，会发生乳酸或尿酸血症。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。

严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。肠外营养时大量的补充葡萄糖可加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充，会增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等，特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者，其葡萄糖供给量对于二氧化碳产生量的影响胜于葡萄糖∶脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。

随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。

(二)脂肪乳剂

脂肪乳剂可提供热能，避免葡萄糖过量，补充必需氨基酸。它具有以下特点:容量小、热量高;有足够的胆碱供日常所需;不被肾排泄，无肾负担;等渗，可外周输入。剂量由每日0．5～1g/kg起，每1～2d提高0．5g/kg，总量不超过每日3～4g/kg。输注时间应大于4h，占总热能的20%～40%，最好小于50%。输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法(Y形接头)。

以下患者应禁用脂肪乳剂:休克;原因不明的昏迷;家族性获得性血脂蛋白增高;出血倾向;血栓形成和栓塞，脂肪栓塞;突发或继发的高血脂症;急性胰腺炎;急性肝炎，中度肝病;动脉硬化症(心肌梗死和中风);暴发性严重感染和败血症;网状内皮系统疾病;糖尿病;高胆红素血症;低钾，水中毒，脱水。低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌。

长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型(ω－6PUFA)，其浓度有10%、20%和30%。LCT提供必需脂肪酸(EFA)，由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。

(三)氨基酸/蛋白质

一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。必需氨基酸与非必需氨基酸的比例为1∶1～1∶3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要量与种类也有差异。临床常用剂型有:为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。

支链氨基酸包括缬、亮、异亮氨基酸，不被肝脏吸收。其具有以下作用:骨骼肌的能量来源;丙氨酸和谷氨酰胺的合成底物;抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸支链氨基酸的浓度为35%、52%、100%，其中35%氮平衡最好。40%、45%、50%的支链氨基酸中浓度为45%最好。

(四)水、电解质的补充

营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。连续性肾脏替代治疗时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血、电解质状况。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。

(五)维生素的补充

重症患者血清抗氧化剂含量降低，肠外营养和肠内营养时可添加维生素C、维生素E和β－胡萝卜素等抗氧化物质。成人每日维生素用量(表4－12)可根据其不同的生理状态补充。

表4－12　成人每日维生素建议用量及常用临床制剂