慢性咳嗽看什么科室

第六节　慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病

一、慢性支气管炎

慢性支气管炎(chronic bronchitis)简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为临床特征，晚期易并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。

【病因及发病机制】

本病的病因尚不完全清楚，可能是由多种不良因素长期相互作用所引起。

1．有害气体和有害颗粒　如吸烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)。这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降。同时可使支气管平滑肌收缩痉挛，腺体分泌亢进，黏液分泌增多，使气道阻力增加。

2．感染因素　病毒、细菌和支原体等感染是造成慢支发病、加重和复发的重要原因。主要病毒为鼻病毒、黏液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。在病毒感染损伤气道黏膜的基础上易继发细菌感染。这些感染因素也造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。

3．其他因素　免疫、年龄和气候等因素均与慢支有关，老年人免疫功能减弱时，呼吸道净化作用、吞噬功能、咳嗽反射等功能下降，以及呼吸道分泌型免疫球蛋白减少，均为慢支发病提供内在条件。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，易引起继发感染。

【临床表现】

本病起病慢，病程长，常因反复急性发作而病情加重。

1．症状与体征　慢性咳嗽、咳痰、喘息是慢支突出的表现。本病起病缓慢，病程较长。初期症状轻微，仅在寒冷季节、吸烟、劳累、感冒后可引起急性发作或症状加重，尤其在冬春季加剧，白天较轻，早晚加重，睡眠时有阵咳。痰为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血，合并细菌感染时，则为脓痰，咳嗽和痰量亦增加。起床后或体位变动可刺激排痰，故清晨排痰较多。喘息是由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、痰液阻塞引起。并发阻塞性肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。体检急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。喘息性慢性支气管炎可听到哮鸣音并伴呼气音延长。

2．分型　可分为单纯型和喘息型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰;喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音。喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。

3．分期　按病情进展可分为3期。

(1)急性发作期指1周内出现脓性痰，痰量明显增加。或咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧。

(2)慢性迁延期　指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。

(3)临床缓解期　指症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持2个月以上者。

4．并发症　慢性支气管炎易并发肺部感染、慢性阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。反复发作逐渐恶化最终出现心肺功能不全的表现。

【实验室及其他检查】

1．血液一般检查　细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞增多。

2．痰液检查　痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞增多。

3．呼吸功能检查　早期无明显变化，随病情发展逐渐出现阻塞性通气功能障碍。

4．X射线胸片检查　早期无异常，随着病程进展两肺纹理粗乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。

【诊断要点】

1．咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他慢性气道疾病时，可作出诊断。

2．若每年发病持续不足3个月，而有明确客观检查依据(如X射线胸片、呼吸功能等)亦可诊断。

【治疗要点】

治疗原则是慢支急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主;临床缓解期加强锻炼，提高机体抵抗力，预防上呼吸道感染，减少并发症的发生。

1．控制感染　急性发作期和慢性迁延期应有效地控制感染。轻者可口服给药，选用胃肠吸收好、耐药率低的药物，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、羟氨苄青霉素等，重者可根据细菌敏感情况选用青霉素类、氨基苷类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素，肌内注射或静脉滴注。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。

2．祛痰镇咳　用于急性发作期和慢性迁延期的病人，以改善或消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴己新、喷托维林等。

3．解痉平喘　常选用氨茶碱、沙丁胺醇，若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素，如泼尼松20～40mg/d。

【护理评估】

1．健康史　详细询问病人起病的时间，咳嗽、咳痰的性质，有无明显诱因，症状出现与环境的变化、过度劳累和吸烟是否有关。

2．身体评估评　估病人全身状况，监测生命体征，注意观察呼吸的节律、频率，有无胸痛、气急、喘息等。胸部体检是否有哮鸣音和呼气音延长。

3．实验室及其他检查　痰培养有无致病菌，血液检查白细胞、中性粒细胞是否升高。X射线检查肺纹理有无粗乱等。

4．心理及社会评估　由于病程长，反复发作，生活不能自理，患者易产生焦虑、忧郁情绪。应评估病人的心理反应及对疾病的了解，评估病人家属对病人的关心程度。

【常见护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效　与分泌物增多、黏稠有关。

2．体温过高　与慢支并发感染有关。

3．焦虑　与剧烈咳嗽、咳痰不畅影响睡眠有关。

【护理目标】

病人能有效咳嗽、咳痰，呼吸道保持通畅;体温恢复正常范围;焦虑程度减轻，睡眠良好。

【护理措施】

1．病情观察　注意观察有无呼吸困难、剧烈咳嗽、咳痰，有无畏寒、发热等。警惕肺部急性感染和肺源性心脏病的发生。

2．生活护理　室内空气保持清新，以减少刺激。协助卧位病人翻身，指导病人深吸气后有意识地咳嗽，以利排痰，畅通呼吸道。视病情采取其他有效排痰方法，如胸部叩击和胸壁震荡、体位引流、机械吸痰等，以保持气道通畅。加强营养，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。鼓励病人多饮水，使痰液稀释，易于咳出。

3．用药护理　在控制感染的同时，遵医嘱使用祛痰、镇咳药物治疗。注意应以祛痰为主，保持呼吸道通畅，不宜选用强烈镇咳药如可待因，以免抑制咳嗽中枢，加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

4．对症护理　发热病人，应4h测体温一次，注意呼吸、脉搏、血压、神志改变，酌情物理降温，必要时遵医嘱使用解热药物。剧烈咳嗽、咳痰者除应用祛痰镇咳药外，可采用超声雾化疗法，使药液直接吸入呼吸道进行局部治疗，以达到消炎、止咳、化痰作用，利于祛痰。

5．心理护理　慢支反复发作，病人常感力不从心，精神苦闷，应多与病人沟通，给予心理安慰。生活上多关心照顾，细心护理，缓解躯体不适，增强病人治疗疾病的信心。

【健康教育】

1．向病人宣传慢支治疗是一个长期过程，要树立治疗信心，主动配合，坚持治疗，并督促病人按医嘱服药，争取病情的缓解。

2．指导病人适当休息，避免过度疲劳，注意营养的摄取，与病人及家属共同制订休息和营养摄入计划。

3．鼓励病人，特别是缓解期病人坚持锻炼以加强耐寒能力与机体抵抗力，注意保暖，避免受凉，预防感冒，劝告吸烟病人戒烟。

4．注意改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体等诱发因素对呼吸道的影响。去除慢性鼻窦炎、扁桃体炎等原发病灶。急性支气管炎应及时有效地彻底治疗，对预防慢支具有积极意义。

二、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obsrructive pulmonary disease，COPD)是指一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，居全球死亡原因的第四位，在我国居死亡原因中居第三位，居农村死亡的首位。其发生与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性阻塞性肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退、过度膨胀、充气或伴有气道壁破坏、肺容积增大的病理状态。当慢性支气管炎和(或)肺气肿病人肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。

【病因及发病机制】

确切病因不明，可能与个体易感因素及环境因素有关，两者又相互影响。

吸烟为本病的重要发病因素，吸烟者发病率比不吸烟者高2～8倍。其他如空气污染、职业性粉尘和化学物质、感染、蛋白酶－抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制及其他机体内在因素，如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调等均与COPD的发生发展有关。其中感染是COPD发生、发展的重要因素之一。

【临床表现】

1．症状

(1)慢性咳嗽、咳痰　本病起病缓慢，病程较长。初期症状轻微，仅在寒冷季节、吸烟、感冒后引起急性发作或症状加重，白天较轻，早晚加重，睡眠时可有阵咳。咳痰以清晨排痰较多，痰为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血，合并细菌感染时，则为脓痰，咳嗽和痰量亦增加。随病程发展可迁延不愈。

(2)气短或呼吸困难　早期仅在体力劳动或活动时出现，随着病情进展逐渐加重，日常活动甚至休息时也可感到气短。这是COPD的标志性症状。

(3)喘息和胸闷　部分病人特别是重症病人或急性加重时出现喘息。

(4)其他　晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。

2．体征　早期可无异常，随着病情发展出现桶状胸，呼吸运动减弱;触诊语颤减弱或消失;叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降;听诊呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。

3．COPD的严重程度分级　根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV₁/ FVC)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV₁%预计值)下降的幅度对COPD严重程度分级(表2－1)。

表2－1　慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级

4．COPD病程分期　COPD按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状;稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

5．并发症　COPD可并发肺部感染、慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。

【实验室及其他检查】

1．血液一般检查　细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞增多，可出现核左移。

2．痰液检查　痰涂片或培养可见致病菌。

3．肺功能检查　是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。FEV₁/FVC是评价气流受限的敏感指标，FEV₁%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张药后FEV₁/FVC＜70%及FEV₁＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

4．影像学检查　早期X射线胸片无异常，随着病程进展两肺纹理粗乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。肺气肿改变时出现胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。

5．动脉血气分析　早期无异常，随着病程进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。

【诊断要点】

根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析可做出诊断。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张药后FEV₁/FVC＜70%及FEV₁＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

【治疗要点】

治疗原则为急性加重期以控制感染及对症治疗为主;稳定期则为提高机体抵抗力，预防上呼吸道感染，避免病情急性加重，减少并发症的发生。

1．急性加重期治疗

(1)确定急性加重期的原因及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

(2)抗感染　根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗，如给予β内酰胺类/β内酰酶抑制剂，第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。轻者可口服给药，重者可肌内注射或静脉滴注。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。

(3)祛痰镇咳　对痰多不易咳出者，常用药物有氯化铵合剂、溴己新、喷托维林等。

(4)解痉平喘　常选用沙丁胺醇、氨茶碱等，若气道扩张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素。

(5)吸氧　对发生低氧血症者可采用鼻导管持续低浓度吸氧。

2．稳定期治疗

(1)使用支气管扩张药　短期应用以缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。

(2)祛痰药　对痰多不易咳出者可使用祛痰药。

(3)长期家庭氧疗(LTOT)　持续低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT的指征:①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO₂55～60mmHg或SaO₂≤88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。

【护理评估】

1．健康史　了解病人生活、工作环境情况，有无吸烟等不良病史，了解病情加重的诱因，咳嗽、咳痰的性质，有无呼吸困难、胸闷等。

2．身体评估评　估病人的生命体征，注意观察呼吸的频率、节律、深度，皮肤有无发绀，肺部有无干、湿啰音及哮鸣音和呼气音延长等。

3．实验室及其他检查　痰培养有无致病菌，血液检查白细胞、中性粒细胞是否升高。了解肺功能检查结果等。

4．心理及社会评估　由于病程长，病情常反复发作，患者易产生焦虑、忧郁等，应评估病人的心理反应及对疾病的了解。评估病人家属对病人的关心、支持程度。

【常见护理诊断/问题】

1．清理呼吸道无效　与分泌物多而黏稠、无效咳嗽有关。

2．气体交换受损　与气道阻塞、通气不足、气道分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

3．体温过高　与呼吸道感染有关。

4．营养失调　低于机体需要量与食欲减退、摄入减少、能量消耗增加有关。

5．焦虑　与健康状况的改变、病情加重等有关。

6．知识缺乏　缺乏疾病的有关防治知识。

【护理措施】

1．病情观察　注意观察生命体征改变，观察有无咳嗽、咳痰，痰液的量及性状，有无呼吸困难、发绀及程度。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

2．生活护理　室内空气保持清新及合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。视病情安排适当的活动量，加强营养，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。鼓励病人多饮水，以湿化气道、稀释痰液，易于咳出。戒除烟酒等不良嗜好。

3．用药护理　遵医嘱应用抗生素、支气管扩张药和祛痰药物等，注意观察疗效及不良反应。止咳药不宜选用强烈镇咳药如可待因等，以免抑制咳嗽中枢，加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

4．对症护理　对发热病人酌情物理降温，必要时遵医嘱使用解热药物。剧烈咳嗽、咳痰者除遵医嘱应用祛痰镇咳药外，可采用超声雾化疗法，使药液直接吸入呼吸道进行局部治疗，可达到消炎、止咳、化痰作用，有利于祛痰。协助卧位病人翻身、拍背，指导病人深吸气后有意识地咳嗽，以利排痰，畅通呼吸道。酌情采用其他有效排痰方法，如胸部叩击和胸壁震荡、体位引流、机械吸痰等，以保持气道通畅。对呼吸困难伴低氧血症者，根据缺O₂和CO₂潴留的程度不同，合理用氧改善呼吸功能，一般采用鼻导管持续低流量吸氧。

5．心理护理　了解病人及其家庭对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，积极给予心理安慰。与病人及家属共同制订和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。对焦虑病人，教会其缓解焦虑的方法，分散注意力，减轻焦虑。

【健康教育】

1．做好卫生宣教工作，使病人及家属了解本病发病及加重的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入。嘱病人注意防寒保暖，防治各种呼吸道感染。

2．加强营养，增强抗病能力，制订出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。视病情安排适当的活动量，如散步、太极拳、耐寒锻炼等，以增强体质，提高机体免疫功能。

3．有条件者坚持家庭氧疗，指导病人和家属氧疗时需做到以下几点:①了解氧疗的目的、必要性及注意事项;②注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸;③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

4．指导病人坚持呼吸功能锻炼，以加强胸、膈等呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。其方法有:①腹式呼吸:病人取立位(体弱者可取半卧位或坐位)，左右手分别放在腹部或胸前，全身肌肉放松。吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，胸部不动;呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。②缩唇呼吸:用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢吹气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以能使距离口唇15～20cm水平处蜡烛火焰随气流倾斜而又不熄灭为宜。③可在腹部放置小枕头、杂志或书本等锻炼腹式呼吸。如吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。腹式呼吸需要增加能量消耗，因此指导病人只能在疾病恢复期如出院前进行训练。

5．注意病情变化，定期门诊随访。

(邓双全)