哮喘病人怎样消除支气管炎症

第七节　支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道的高反应性和广泛多变的不同程度的可逆性气道气流受限。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音、胸闷或咳嗽等症状，可自行或经治疗后缓解。若长期反复发作可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，合理的防治至关重要。近年来哮喘发病严重程度和死亡率均有上升趋势。我国哮喘发病率为1%～4%，其中儿童患病率高于青壮年，成人男女发病率大致相同，约40%的病人有家族史。

【病因及发病机制】

1．病因　哮喘病因和发病机制尚不完全清楚，大多认为是受遗传因素和环境因素的双重影响。

(1)遗传因素　哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，而且血缘关系越近，患病率越高。有研究表明，与气道高反应、IgE调节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要的作用。

(2)环境因素　包括吸入性变应原如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。药物如阿司匹林、青霉素、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛尔(心得安)、碘造影剂等;某些食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等;病原体如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。尤其上呼吸道感染是诱发哮喘发作的主要原因。

2．发病机制　哮喘的发病机制非常复杂，变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应是哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应(IAR)、迟发性哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。当外界过敏原初次进入机体后，使T淋巴细胞致敏，进而引起B淋巴细胞分化增殖发展成浆细胞，产生大量相应的特异性抗体IgE(亲细胞抗体)。IgE吸附在支气管黏膜下层肥大细胞和血液中嗜碱粒细胞表面，使这些细胞致敏。当患者再次接触同一类抗原时，抗原抗体在致敏细胞上结合发生作用，导致肥大细胞发生破裂、释放生物活性物质如组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子，引起微小血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加、支气管平滑肌痉挛，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成黏液栓，导致通气障碍而出现哮喘症状，此为速发型哮喘反应(IAR)。也有部分病人在接触抗原数小时后才发生哮喘，为迟发型哮喘反应(图2－2)。这是气道慢性炎症的结果。

在疾病早期，肉眼所见无明显器质性病理性改变。随着疾病发展，病理学变化逐渐明显，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜充血肿胀形成皱襞，黏液栓塞局部可出现肺不张。支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。

图2－2　哮喘发病机制

【临床表现】

1．症状　典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或喘坐呼吸，甚至出现发绀等;干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分病人仅以咳嗽为唯一症状(咳嗽变异性哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药可缓解或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些病人可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。

2．体征　哮喘发作时胸部呈过度充气状态，听诊有广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

3．支气管哮喘的分期及控制水平分级　根据临床表现可分为急性发作期和非急性发作期。

(1)急性发作期　是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。正确评价病情的严重程度有利于及时有效地紧急治疗。此期的严重程度可根据临床表现、血气分析、血氧饱和度及支气管舒张剂治疗效果的不同分为轻度、中度、重度、危重四等级。

(2)非急性发作期　在哮喘非急性发作期，病人在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现哮喘症状(喘息、咳嗽、胸闷等)，肺通气功能下降。长期评估哮喘的控制水平是可靠的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。新版GINA依据临床特征将哮喘控制水平分为完全控制、部分控制和未控制3级，这种分析方法便于临床应用，有助于对哮喘的更好控制。

4．并发症　急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

【实验室及其他检查】

1．血液一般检查　由过敏所致者血清IgE增高，合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。

2．痰液检查　痰涂片可见嗜酸粒细胞增多。

3．呼吸功能检查

(1)通气功能检测　发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，FEV₁、FEV₁/FVC%、最大呼气中期流速(MMEF)、呼气峰值流速(PEF)均降低。缓解期上述通气功能指标逐渐恢复。

(2)支气管激发试验　用以测定气道反应性，证实气道高反应性的存在。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。激发试验只适用于FEV₁在正常预计值的70%以上的病人。在设定的激发剂量范围内，若FEV₁下降＞20%，可诊断为激发试验阳性。如在吸入组胺10min时FEV₁下降高于20%所需的组胺吸入量＜7．8μmol者为组胺激发试验阳性。90%以上哮喘患者激发试验为阳性。但气道反应性增高并非都是哮喘，必须排除其他呼吸道炎症。

(3)支气管舒张试验　用以测定气道气流的可逆性。常用吸入型的支气管扩张药为沙丁胺醇、特布他林等，如FEV₁较用药前增加＞15%，且其绝对值增加＞200ml，可判断舒张试验阳性。

(4)PEF及其变异率测定　PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3．血气分析　哮喘发作时可有不同程度低氧血症。若气道堵塞严重，在PaO₂下降的同时尚有PaCO₂升高，出现呼吸性酸中毒，缺氧严重可合并代谢性酸中毒。

4．胸部X射线检查　哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。

5．特异性变应原的检测　哮喘病人多对众多的变应原和刺激物敏感。结合病史测定变应原指标有助于对病因的诊断，避免或减少对该致敏因素的接触。方法有:体外检测，如检测患者的特异性IgE;在体试验，如皮肤变应原测试，用于指导避免变应原接触和脱敏治疗，临床较为常用。吸入变应原测试临床少用。

【诊断要点】

1．反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、呼吸道感染等有关。

2．发作时两肺可闻及散在或广泛性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4．排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5．临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项:①支气管激发试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异≥20%。

符合上述1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。

【治疗要点】

目前尚无特效的治疗方法。治疗原则为以抑制气道炎症为主的综合性规范治疗，控制急性发作症状，减少发作，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力(包括运动)，减少药物使用，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，降低哮喘病死率。

1．消除病因　迅速脱离变应原，避免接触刺激因子，这是防治哮喘最有效的方法。

2．药物治疗

(1)支气管扩张药物　此类药物主要作用是扩张支气管，缓解哮喘发作。

1)β₂受体激动剂　能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的β₂受体，可舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用药物有沙丁胺醇(舒喘灵)、特布他林(博利康尼)、克仑特罗(氨哮素)及喘乐宁气雾吸入剂等。

2)茶碱类　仍为目前治疗哮喘的有效药物，通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，松弛支气管平滑肌，同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。常用药有氨茶碱、丙羟茶碱(喘定)、茶碱缓释片等。口服氨茶碱一般剂量每天6～10mg/kg;控(缓)释茶碱制剂可用于夜间哮喘;静脉用药主要用于急重症患者。

3)抗胆碱药　胆碱能受体拮抗剂，有扩张支气管及减少痰液的作用。包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。

(2)抗炎药物　此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，控制哮喘发作。

1)糖皮质激素　是目前控制哮喘发作最有效的抗炎药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β₂受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药，吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等;口服药有泼尼松、泼尼松龙等;静脉用药有琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙(甲基强的松)等。

2)白三烯(LT)拮抗剂　具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁司特20mg，每天2次，或孟鲁司特10mg，每天1次口服。

3)其他　色苷酸钠及尼多酸钠是非糖皮质激素类抗炎药物，对预防运动或变应原诱发的哮喘最为有效。色苷酸钠雾化吸入3．5～7mg，每天3～4次。酮替芬和新一代组胺H₁受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特等对轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。

哮喘的治疗是一个长期的过程，应根据哮喘的分期和严重程度的分级，分别使用以上药物进行哮喘长期管理的阶梯式治疗。哮喘在经过急性期治疗症状得到控制后，尚需根据哮喘的不同病情程度制订合适的长期治疗方案，且每3～6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情调整治疗方案，或升级或降级治疗。对药物的使用需注意个体化，联合应用，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。

3．免疫疗法　分为特异性和非特异两种，前者又称脱敏疗法。通常采用特异性变应原(如花粉、螨、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低到高，以产生免疫耐受性，使病人脱敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。

【护理评估】

1．健康史　了解与哮喘发作有关的病因和诱因，了解病人发病与季节、天气变化、饮食、接触的物品、用药、所处环境等的相关度，病前有无上呼吸道感染等。了解既往有无过敏史，哮喘发作前有无先兆症状，如鼻咽发痒、流鼻涕、打喷嚏、干咳等;哮喘发作时呼吸困难的程度、咳嗽、咳痰等。

2．身体评估　观察哮喘发作时，有无呼吸困难、发绀、端坐呼吸，有无意识障碍等。了解哮喘发作时双肺是否闻及哮鸣音及其范围、程度以及有无湿性啰音等。

3．实验室及其他检查　主要了解血气分析及呼吸功能检查的结果。

4．心理及社会评估　评估病人发作时精神状况，有无烦躁、焦虑、恐惧等。了解病人及家属对疾病的了解和态度。

【常见护理诊断/问题】

1．气体交换受损　与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加、通气不良等有关。2．清理呼吸道无效与无效咳嗽、痰液黏稠有关。

3．焦虑/恐惧　与哮喘反复发作、严重哮喘发作伴窒息感有关。

4．知识缺乏缺　乏对本病的防治知识。

【护理目标】

1．病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。

2．病人能有效咳嗽，痰液能顺利排出。

3．病人焦虑减轻，情绪稳定。

4．病人能了解哮喘的发生原因、诱因及避免方法，能正确使用雾化吸入剂等。

【护理措施】

1．病情观察　严密观察病情变化，哮喘发作时，观察病人的意识状态、呼吸频率、节律、深度等，注意咳嗽、痰液的量和稠度。监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况。加强对急性发作期病人的监护，尤其在夜间和凌晨哮喘易发作，需严密观察病情有无变化，及时报告医生。

2．生活护理　协助病人采取舒适的体位。提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，室内空气流通、清新，室温在18～22℃、湿度在50%～70%为最佳。避免接触环境中的过敏原，室内不宜放置花草，避免使用皮毛、羽绒枕头、羽绒被子、蚕丝织物等，以免吸入刺激性物质引起哮喘发作。发作期提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免食用某些可致过敏的食物，鼓励多饮水，每天饮水2500～3000ml，湿化气道、稀释痰液。

3．用药护理　遵医嘱给予支气管舒张药、激素等药物，观察用药后的疗效及药物的不良反应。

(1)β₂受体激动剂　不良反应主要有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，不宜长期、规律、单一、大量使用。应用气雾剂时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。静脉滴注沙丁胺醇时应注意控制滴速(2～4μg/min)。

(2)茶碱类　主要不良反应有肠道、心脏和中枢神经系统的反应，用量过大或静脉注射过快，轻者会引起恶心、呕吐，严重时出现心律失常、血压下降，甚至导致死亡，故需充分稀释后缓慢推注。氨茶碱静注首次剂量4～6mg/kg，注射速度不超过0．25mg/(kg·min)，静脉滴注维持量为0．6～0．8mg/(kg·h)，日注射量一般不超过1．0g。

(3)糖皮质激素　对胃有刺激作用，口服激素宜在饭后服用，治疗过程中，病人不能自行减量或停药。吸入药物治疗全身不良反应少，少数可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，故喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和减少胃肠吸收。

(4)其他　少数病人吸入色苷酸钠及尼多酸钠后可有咽喉不适、胸闷，偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。白三烯调节剂的主要不良反应为较轻的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高等，停药后可恢复。

4．对症护理　痰稠者应指导病人有效咳嗽，可定时给予蒸气雾化吸入，或用生理盐水加抗生素(庆大霉素)和稀化痰液的药物(α－糜蛋白酶)雾化吸入，以湿化呼吸道，促进排痰，无效者可用负压吸引器吸痰。哮喘病人不宜用超声波雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。对急性发作期病人应遵医嘱给予氧气吸入，氧气宜温暖湿润，避免引起气道干燥和因寒冷气流刺激而致气道痉挛。必要时给予人工呼吸机辅助呼吸，缓解病人呼吸困难，改善肺通气，维持正常呼吸功能。

5．心理护理　哮喘发作时病人易情绪紧张，甚至惊恐，而精神紧张、激动等负性不良情绪常会诱发或加重哮喘发作，从而形成恶性循环。故而应多关心、体贴、安慰病人，尽量守护在病人床旁，耐心解释病情和治疗措施，使其产生信任和安全感，消除过度的紧张状态，以利于减轻哮喘症状和控制病情。

【健康教育】

1．指导病人提高对疾病的正确认识，增强战胜疾病的信心通过教育使病人及家属了解哮喘的诱因、控制发作及治疗的方法。了解哮喘病虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗，保持规律的生活和乐观的情绪，是可以完全有效地控制哮喘的发作的，病人可达到没有或仅有轻度症状，能坚持日常工作和学习。

2．避免诱发因素　针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物;避免接触刺激性气体;防止吸入花粉;预防呼吸道感染;戒烟戒酒;不养宠物;避免强烈的精神刺激和剧烈运动;寒冷天气戴口罩或围巾避免冷空气刺激;缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼，以增强体质，减少发作。

3．自我监测病情　指导病人识别哮喘发作的先兆和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

4．用药指导　指导病人了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术。

(邓双全)