第八节 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease，简称肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，伴(或不伴)右心功能衰竭的心脏病。此病是我国呼吸系统的常见病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。冬春季节和气候骤变时易出现急性发作。
【病因及发病机制】
病因以慢性阻塞性肺疾病为多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化等，胸廓运动障碍性疾病和肺血管疾病等少见。慢性阻塞性肺疾病等可致肺功能和结构的不可逆改变，肺气肿时可使肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，或因肺泡壁破坏造成毛细血管床减少;慢性炎症可致肺血管发生炎症，使血管管腔狭窄或闭塞，进而逐渐发生肺动脉高压;慢性肺、胸疾患引起通气和换气功能障碍，导致机体慢性缺氧、高碳酸血症，使肺小动脉痉挛、收缩，也可引起肺动脉高压。各种原因造成机体慢性缺氧均可引起继发性红细胞增多，血液黏稠度增高，血流阻力增加，使肺动脉压增高，同时缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少，促使水、钠潴留，引起血容量增多，也加重了肺动脉高压及心脏负荷，以上因素共同促使了肺心病的发生，最终可导致右心衰竭。
【临床表现】
本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的表现外，主要是逐渐出现肺、心功能及其他器官损害的表现。
1．症状与体征
(1)肺、心功能代偿期 此期主要是慢性阻塞性肺疾病等的表现。如慢性咳嗽、咳痰、气急或伴喘息。活动后可感心悸、呼吸困难等症状。体检可有不同程度的肺气肿征，感染时可闻及肺部干、湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进，常提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，多提示有右心肥大。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍上腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
(2)肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭的表现最突出，有或无右心功能衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病则以右心衰竭为主。
1)呼吸衰竭 常因急性呼吸道感染诱发，病人呼吸困难严重、发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。
2)右心衰竭 表现为气促更明显，心悸、乏力、腹胀、恶心等。体检发绀更明显，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，剑突下收缩期搏动明显，心界向左扩大，三尖瓣区有收缩期吹风样杂音，可有奔马律。肝大且有压痛，下肢水肿，重者可有腹水征。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
2．并发症 肺心病病人由于低氧血症和高碳酸血症，可致多脏器受累，出现严重的并发症。常见并发症有肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等。
【实验室及其他检查】
1．血液检查红 细胞和血红蛋白可升高，全血黏度和血浆黏度可增加，并发感染时白细胞总数增加或有核左移。部分病人可有肝肾功能的改变及电解质的紊乱。
2．心电图检查 主要为右心室肥大的表现，如心电轴右偏、肺型P波，也可出现右束支传导阻滞等。
3．血气分析 可出现低氧血症、高碳酸血症，呼吸衰竭时出现PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。早期pH值正常，重症pH值降低。
4．影像学检查
(1)X射线检查 除肺、胸原发病的X射线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。如右下肺动脉干扩张，横径≥15mm;肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm;右心室扩大。
(2)通过测定右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值(＜2)、右肺动脉内径或肺动脉内径或肺动脉主干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。
5．其他检查 如肺血管造影、痰细菌学检查、肺功能检查等有助于诊断。
【诊断要点】
1．有慢性阻塞性肺疾病及其他胸肺疾病或肺血管疾病的病史。
2．有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的表现。
3．X射线检查、心电图检查、超声心动图检查等有右心肥厚的征象。在排除其他引起右心室增大的心脏病后，即可做出诊断。
【治疗要点】
慢性肺源性心脏病的治疗原则是积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺O2和CO2潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。积极处理并发症。
1．急性加重期的治疗
(1)控制感染 根据感染的环境(院内或院外)、痰涂片、痰培养和药敏试验选用抗生素，常用的抗生素有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和头孢菌素类。
(2)通畅呼吸道，纠正缺O2和CO2的潴留，采取低流量、低浓度持续吸氧，改善通气功能。
(3)控制心力衰竭 肺心病病人在有效控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭症状便可得到改善。但对治疗无效的病人可选用利尿剂、强心药、血管扩张剂等。常用氢氯噻嗪加氨苯蝶啶或螺内酯，水肿较重者可用呋塞米(速尿)口服或肌内注射，同时口服氯化钾等。强心剂应选作用快、排泄快的药物，剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3。如毒毛花苷K0．125～0．25mg或毛花苷丙0．2～0．4mg，加于10%葡萄糖液20ml静脉缓注。亦可口服地高辛0．125mg，每天1～2次。扩张血管药，应选硝酸甘油、酚妥拉明等。
(4)控制心律失常 肺心病合并心律失常，一般在控制感染、纠正缺氧后可缓解。若持续存在可根据心律失常的类型选用药物，如异搏定、慢心律等。
2．缓解期治疗 缓解期应采用中西结合的综合治疗措施。应积极防治原发病，增强病人的免疫功能，预防急性呼吸道感染等诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。
【护理评估】
1．健康史 询问病人如有无慢性阻塞性肺疾病等相关疾病病史，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸等。
2．身体评估 了解有无发绀、水肿、颈静脉怒张等。
3．实验室及其他检查 影像学检查有无肺动脉高压和右心肥大征象及血气分析结果。
4．心理及社会评估 评估病人及亲属对疾病的认知程度、亲属对病人的态度、能提供的社会支持等。
【常见护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与肺泡壁破坏、毛细血管床减少、弥散面积减少等致通气与血流比例失调有关。
2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多且黏稠有关。
3．体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
4．活动无耐力 与肺、心功能下降引起慢性缺氧有关。
5．潜在并发症 肺性脑病。
【护理措施】
1．病情观察 密切观察生命征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度。观察病人有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰征象。监测血电解质、血气分析等，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现，及时通知医师并协助处理。
2．生活护理 提供安静、舒适的环境，避免劳累，以减少耗氧量。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助病人采取适当的体位，如半卧位或坐位。代偿期以量力而行、循序渐进为原则，鼓励病人适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。饮食宜提供富有纤维素、清淡易消化的食物，防止便秘和加重心脏负担。
3．用药护理 遵医嘱使用抗生素等药物，观察疗效及不良反应。使用利尿剂应注意低钾血症;使用洋地黄类药物应注意观察其毒性反应;应用血管扩张剂时，注意观察病人的心率及血压情况;应用呼吸兴奋剂时应注意保持气道通畅，适当增加吸入氧浓度，用药过程中如出现恶心、呕吐、震颤、惊厥等，提示药物过量应立即通知医师。对CO2潴留、呼吸道分泌物多的重症病人应慎用镇静剂、催眠药、麻醉药等。
4．对症护理 保持气道通畅，根据病人具体情况采取有效措施及时清除痰液(具体方法详见本书相关章节)。根据缺O2和CO2潴留的程度不同，合理吸氧改善呼吸功能。对水肿患者，应限水、少盐，并保持皮肤清洁，对长期卧床者应定时更换体位等以防褥疮发生。
5．心理护理 肺心病病人要求精神和体力都能得到充分休息，因忧郁、焦虑、情绪波动均可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使心率加快，心肌耗氧量增加，从而使呼吸困难、心力衰竭加重。应充分了解病人及家属的心理状态，针对问题做好相应的心理护理工作，促使病人安心接受治疗与护理，争取早日康复。
【健康教育】
1．进行卫生宣教，使病人及家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，减少疾病反复发作的次数。积极治疗原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。对吸烟者耐心劝其戒烟。
2．改善环境卫生和劳动条件，居室温湿度要适宜、保持空气新鲜，消除呼吸道不良刺激。
3．增强抗病能力，加强营养，根据肺、心功能状况及体力情况，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动、耐寒锻炼等，以增强体质，改善肺、心功能，提高机体免疫功能。有条件者坚持家庭氧疗。
4．指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，以减少体力消耗，如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松;坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手放在双腿上或趴在小桌上，桌上放置软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线;卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。
5．定期门诊随访，告知病人及家属病情变化的征象，发现问题及时就医诊治。
思考与练习
一、A1/A2型题
1．慢性支气管炎最突出的症状是( )
A．长期反复咳嗽
B．反复咳脓性痰
C．间歇少量咯血
D．逐渐加重的呼吸困难
E．活动后心悸、气急
2．指导肺气肿患者做腹式呼吸锻炼时，下列不正确的是( )
A．取立位，吸气时尽力挺腹，胸部不动
B．呼气时腹肌收缩，腹壁下陷，尽量将气呼出
C．吸与呼时间比例为2∶1或3∶1
D．用鼻吸气，用口呼气，要求深吸缓呼
E．每日2～3次，每次10～15min
3．临床用于判断气流受限的主要客观检查是( )
A．血常规
B．动脉血气分析
C．胸片
D．肺功能
E．纤维支气管镜
4．静脉推注氨茶碱速度要慢，否则可出现( )
A．口干、皮疹
B．心律失常、血压下降等
C．红斑和视物模糊
D．腹绞痛和腹泻
E．耳鸣和高血压
5．某哮喘患者，呼吸极度困难，一口气不能说完一句话，伴发绀、大汗淋漓。对该患者首要的护理措施是( )
A．专人护理，准备抢救用品
B．加强巡视，防止情绪激动
C．帮助口服平喘药物
D．避免进食可能诱发哮喘的食物
E．采血做血气分析
6．患者，男性，65岁，吸烟史40年，慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气促3年。此次于体检后医生考虑为慢性阻塞性肺疾病，建议到上级医院就诊以明确诊断，该患者必做的检查是( )
A．血常规
B．X线胸片
C．痰培养
D．肺功能
E．动脉血气分析
7．患者，女，62岁，诊断为支气管哮喘3年，哮喘发作与吸入刺激性气体有关。6h前患者在吸入油烟后咳嗽、喘息发作，控制该患者急性发作症状首选的药物是( )
A．糖皮质激素
B．β2受体激动药
C．抗胆碱药
D．氨茶碱
E．白三烯
8．某慢性肺源性心脏病患者，2天前受凉后咳嗽、咳痰、气促加重，伴少尿、双下肢水肿。1天前出现失眠、间断烦躁不安。查体:烦躁，口唇发绀，心率116次/min，双肺散在湿啰音，肝肋下2cm，双下肢可凹性水肿，动脉血气分析示PaO240mmHg，PaCO2 55mmHg。下列措施中不正确的是( )
A．禁用麻醉药
B．慎用镇静药
C．给予每分钟4～6L氧气吸入
D．卧床休息
E．高热量、高蛋白质、高维生素饮食
二、A3/A4型题
(9～12题共用题干)
患者，男性，28岁，因外出春游出现咳嗽、咳白黏痰伴喘息1天入院。体检:体温36．5℃，脉搏90次/min，呼吸28次/min，血压120/80mmHg，在肺部可闻及广泛哮鸣音，既往有支气管哮喘史。
9．该患者最可能的诊断是( )
A．肺炎
B．支气管扩张
C．肺心病
D．支气管哮喘
E．慢性支气管炎
10．该患者哮喘发作最可能的诱因是( )
A．花粉
B．尘螨
C．动物的毛屑
D．病毒感染
E．精神因素
11．患者进一步表现为发绀明显、端坐呼吸、大汗淋漓，24h经一般解痉治疗后症状无缓解，判断患者为( )
A．混合性哮喘
B．内源性哮喘
C．哮喘持续状态
D．左心衰竭
E．右心衰竭
12．对该患者应采取的护理措施不包括( )
A．每日静脉补液量应在2000ml以上
B．为缓解患者紧张情绪，在病室内摆放鲜花
C．遵医嘱给予祛痰药物
D．遵医嘱给予糖皮质激素
E．给予低流量持续吸氧
(13～15题共用题干)
患者，男性，78岁，慢性肺源性心脏病10年。2天前于受凉后咳嗽、咳痰、呼吸困难，加重伴少尿、双下肢水肿。1天前出现失眠、间断烦躁不安急诊入院。查体:体温37．8℃，呼吸困难，烦躁不安，口唇发绀，呼吸24次/min，双肺散在湿啰音及哮鸣音，心率126次/min，心律不齐，肝颈回流征(+)，双下肢可凹性水肿。
13．该患者病情急性加重的诱因是( )
A．感染
B．急性左心衰竭
C．心律失常
D．缺氧
E．电解质紊乱
14．该患者治疗的关键是( )
A．持续低流量吸氧
B．给予镇静药
C．应用强心药
D．应用利尿药
E．抗生素控制感染
15．该患者氧疗的原则是( )
A．间歇给氧
B．乙醇湿化给氧
C．持续低流量给氧
D．持续高浓度给氧
E．高压氧舱治疗
参考答案
1．A 2．C 3．D 4．B 5．A 6．D 7．B 8．C 9．D 10．A 11．C 12．B 13．A 14．E 15．C
(邓双全)
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