第十节 自发性气胸
胸膜腔是由胸膜脏层与胸膜壁层构成的不含空气的潜在性腔隙。胸膜腔呈负压，任何原因使空气进入胸膜腔造成胸膜腔积气和肺萎陷称为气胸(pneumothorax)。气胸可分为自发性、外伤性和医源性3种。自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是在没有创伤或人为的因素下肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸，可分为原发性和继发性，前者发生于无基础肺疾病的健康人，后者发生于有基础疾病的病人。
【病因及发病机制】
1．原发性气胸 常规X射线检查肺部未发现明显病变，但脏层胸膜下有肺大泡，一旦破裂可形成气胸。多见于瘦高体型男性、吸烟青壮年。
2．继发性气胸 常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致。
此外航空、潜水作业而无适当防护措施，从高压环境忽然进入低压环境也可发生气胸。剧烈咳嗽、喷嚏、屏气、高喊大笑、抬举重物等用力过度常为气胸的诱因。
3．自发性气胸分类 临床上根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下几种类型。
(1)闭合性(单纯性)气胸 脏层胸膜破裂口较小，随肺脏萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔，抽气后胸膜腔压力不再升高，表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压，肺随之复张。
(2)交通性(开放性)气胸 胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔测压为零上下，抽气后观察数分钟，压力仍无变化。
(3)张力性(高压性)气胸 胸膜破口呈活瓣样阻塞，吸气时开启，空气进入胸膜腔;呼气时破口关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。其结果使胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，最高可达20cmH2O，胸膜腔压力明显升高，此型气胸对呼吸循环影响较大，须紧急处理。
【临床表现】
1．症状
(1)胸痛 病人多在抬举重物、屏气、剧烈运动时突然出现一侧针刺样或刀割样胸痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位。
(2)呼吸困难 为气胸的典型症状，呼吸困难程度与气胸的类型、肺萎陷程度以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。如基础肺功能良好，肺萎陷20%，病人可无明显症状;而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老年人，即使肺萎陷仅10%，病人亦有明显的呼吸困难。张力性气胸患者表现出烦躁不安，因呼吸困难被迫坐起，发绀、四肢厥冷、大汗、脉搏细速、心律不齐、意识不清等呼吸循环障碍的表现。血气胸病人如失血过多会出现血压下降，甚至休克。出血与发生气胸时脏层胸膜或胸膜粘连中的血管撕裂有关。
(3)刺激性干咳 由气体刺激胸膜产生，多数不严重。
2．体征 呼吸增快，发绀，气管向健侧移位，肋间隙饱满，患侧呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音。左侧气胸可出现心脏浊音界消失，右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊呼吸音明显减弱或消失，有液气胸时可闻胸内振水音。并发纵隔气肿可在左胸骨缘闻及与心跳一致的咔嗒音或高调金属音(Hamman征)。皮下气肿时有皮下握雪感。
3．并发症 脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。
【实验室及其他检查】
1．血气分析可有不同程度低氧血症。
2．X射线检查是诊断气胸的重要方法。气胸侧透亮度增加，无肺纹理，肺脏向肺门收缩，其边缘可见发线状阴影，如并发胸腔积液，可见液平面。根据X射线检查还可判断肺压缩面积的大小。
【诊断要点】
1．突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。
2．有气胸的体征。
3．X射线检查显示胸腔积气和肺萎缩。
【治疗要点】
治疗原则在于排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发。
1．保守治疗 适用于稳定型小量闭合性气胸，主要包括严格卧床休息、给氧、酌情给予镇静和镇痛等药物，积极治疗原发病及诱因，预防或处理继发的细菌感染(如脓气胸)。
2．排气治疗 主要取决于气胸的类型和积气的多少。单纯性气胸，少量积气(肺萎陷小于20%)可继续观察，不必抽气，一般空气可自行吸收。肺萎陷＞20%，或症状明显者需进行排气治疗。
(1)胸腔穿刺排气 适用于少量积气、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸病人。穿刺部位常在患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4～5肋间。胸腔内气体较多时，1次抽气量不宜超过1000ml，每天或隔天抽气1次。紧急时，可迅速将无菌粗针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸膜腔内高压气体得以排出，缓解呼吸困难等症状。亦可在大号针头尾部绑扎一橡皮指套，在指套顶端剪一裂口后将针刺入胸膜腔，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。还可用50ml或100ml注射器进行抽气，注射器应以胶管与针头相连，以便抽气后钳夹，防止空气进入。
(2)胸腔闭式引流术或连续负压吸引 适用于经反复抽气疗效不佳的气胸或张力性气胸，一般采用单瓶水封瓶引流。胸膜腔积液多时，可采用双瓶引流。肺复张不满意时采用连续负压吸引。
3．化学性胸膜固定术 适用于气胸反复发作，不宜手术治疗的病人。将化学粘连剂(如滑石粉、红霉素、四环素粉针剂)、生物刺激剂(如支气管炎菌苗，卡介苗)或50%葡萄糖等注入或喷撒在胸膜腔，引起无菌性变态反应性胸膜炎症，局部炎症渗出，使脏层和壁层胸膜增厚、粘连，减少其破裂的可能，从而达到防治气胸的目的。
4．手术治疗 慢性气胸(病程超过3个月);反复发作的气胸;张力性气胸闭式引流失败者;双侧性气胸，尤其是同时发生者;大量血气胸;胸膜肥厚所致肺膨胀不全者;支气管胸膜瘘伴胸膜增厚者，以上类型气胸均应考虑手术治疗。
【护理评估】
1．健康史 询问病人有无慢性肺部疾病史，发病前有无剧烈咳嗽、屏气、抬举重物等诱因。
2．身体评估 评估病人呼吸频率、节律如何;有无发绀;气管是否向健侧移位;肺部检查有无患侧呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失，有液气胸时可闻胸内振水音;皮下是否有握雪感。
3．实验室及其他检查 X射线检查有无气胸的改变。血气分析多有PaO2降低，PaCO2多为正常的改变。
4．心理及社会评估 因自发性气胸出现突然剧痛、呼吸困难，因此病人常出现担心、害怕等不良情绪;评估病人家属对疾病认识的程度及对病人的态度。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与胸膜摩擦、胸膜腔闭式引流术有关。
2．气体交换受损 与肺的顺应性下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。
3．活动无耐力 与日常活动时氧供不足有关。
4．焦虑 与胸痛、呼吸困难、气胸复发、胸腔穿刺或闭式引流置管有关。
【护理目标】
1．疼痛减轻或消失。
2．自觉气急改善，发绀消失。
3．劳动能力得到改善，生活能自理。
4．情绪稳定。
【护理措施】
1．病情观 察观察病人生命体征和神志，密切注意呼吸频率、深度的改变及有无呼吸困难的表现;必要时进行动脉血气分析，以便掌握病情的动态变化。
2．生活护理 嘱病人绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。保持病房安静，保证病人充足的休息时间，协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等。
3．用药护理 根据病情给予适当的止咳药物，但痰液黏稠、量多或慢性呼吸衰竭伴CO2潴留者禁用中枢性镇咳剂，如可待因糖浆。按医嘱给予止痛药，及时观察疗效和可能出现的不良反应，如果疼痛不缓解或疼痛的性质发生改变时，及时与医师联系并有效地处理。
4．对症护理 协助医师做好各种检查前的准备和配合工作，如胸膜腔穿刺术等，必要时准备胸膜腔内抽气或胸膜腔闭式引流物品，并做好配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。病人疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。行胸膜腔闭式引流的病人，应做好以下的护理工作。
(1)向病人简要说明手术的目的、意义、过程及注意事项，以取得病人的理解和配合。
(2)水封瓶、引流瓶及橡胶管必须无菌。引流瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水500ml，标记好引流瓶内所需的液面，引流玻璃管的一端置于水面下2～3cm，以确保病人的胸膜腔和引流装置之间为一密封系统。放置引流瓶时，位置一定要低于胸膜腔。尽可能靠近地面或贴紧床沿并放置妥当，防止瓶内液体倒流入胸膜腔。
(3)连续观察引流装置是否通畅，若有气体自水封瓶液面逸出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。若水柱停止移动，应查找原因，如管道是否被堵塞或扭曲等。
(4)保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲受压。搬动病人时需用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动过程中发生管道脱节、漏气或倒吸等意外情况。
(5)根据病情定期挤压引流管(先用一手捏住近胸膜腔端引流管，另一手在其下方向引流瓶方向挤压)，以防止胸膜腔积液或渗出物堵塞引流管。
(6)鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，以促进受压萎陷的肺组织尽早复张。
(7)在插管、引流排气和伤口护理时要严格执行无菌操作，每日更换引流瓶。
(8)病人采取舒适体位，如在胸膜腔引流管下方垫一小毛巾以减轻病人的不适，还可防止引流管受压。
(9)及时记录引流液色、质、量。血气胸病人引流时，应密切观察生命体征。
(10)引流管无气体逸出后24h，再夹管24h，观察病人无气急、呼吸困难，X射线检查未发现气胸复发，做好拔管的准备。
5．心理护理告诉病人有关气胸的一般知识，如气胸的诱因、治疗的基本方法等，以消除病人的紧张心理，以避免过度紧张而加剧疼痛。教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸，听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。
【健康教育】
1．指导病人积极治疗原发病。
2．教会病人自我放松，避免各种诱因，防止气胸复发:①保持心情愉快，情绪稳定;②注意劳逸结合，多休息;气胸痊愈合后1个月内避免剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车;避免抬提重物;避免屏气等用力过度以致增加胸膜腔内压，使气胸复发;③预防感冒，以免引起剧烈咳嗽而造成肺泡破裂;④养成良好的饮食习惯，戒烟、保持大便通畅，多食蔬菜、水果及粗纤维食物。
3．一旦感胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。
(秦 超)
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