呼吸系统常用诊疗技术及护理

第十二节　呼吸系统常用诊疗技术及护理

一、采集动脉血与血气分析

采集动脉血进行血气分析能客观地反映出呼吸衰竭的性质和程度，是判断病人有无缺O₂和CO₂潴留的可靠方法。

【目的】

通过动脉血气分析，了解病人有无缺O₂和CO₂潴留，以指导氧疗及调节机械通气的各种参数，纠正酸碱和电解质失衡。

【适应证】

1．因各种疾病、创伤或外科手术而发生呼吸衰竭的病人。

2．心肺复苏病人。

3．急、慢性呼吸衰竭和进行机械通气的病人。

【护理】

1．操作前准备

(1)向病人解释穿刺的目的和术中注意事项。

(2)用物准备　注射盘、1ml注射器、肝素、软木塞，必要时备无菌手套。

2．术中配合

(1)用注射器抽吸肝素0．5ml，使注射器内壁湿润后，排弃多余的肝素和针筒内的空气。

(2)一般可选择股动脉、肱动脉或桡动脉为穿刺点进针。操作者用手摸清动脉的搏动、走向和深度，常规消毒皮肤后，戴无菌手套或消毒左手的手指、中指，固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40°刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定穿刺针的方向和深度，左手以最快速度采血1ml。

(3)拔针后立即将针头刺入软木塞使血液与空气隔绝，用手旋转注射器使血液与肝素充分混匀。

3．术后护理

(1)拔针的同时用无菌纱布加压按压穿刺点5～10min，以防止局部出血。

(2)详细填写化验单，注明吸氧浓度、患者体温及血红蛋白含量以及采血时间等。

(3)采血后立即送验，以免影响测定结果。

【注意事项】

1．操作过程中严格执行无菌技术，以防感染。

2．穿刺抽血时，不可用力抽吸，避免抽入空气，影响检验结果。

3．有出血倾向的患者宜谨慎使用。

二、胸腔穿刺术

胸腔穿刺术是用胸腔穿刺针经皮肤刺入胸膜腔，抽取胸腔积液、积气或行胸腔内给药的一项诊疗技术。

【目的】

1．采集标本，如抽取胸腔内液体，检查胸腔积液的性质。2．抽出胸腔积液和积气，以缓解压迫症状，减轻呼吸困难。3．胸腔内注射药物进行局部治疗。

【适应证】

1．凡胸腔积液性质不明者，抽取胸腔积液送验，以明确胸水性质，协助诊断。

2．凡有胸腔积液或气胸者，抽取积液或积气，以改善压迫症状。

3．脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注射药物以辅助治疗。

【护理】

1．术前准备

(1)核对病人，向病人解释胸腔穿刺的目的及术中注意事项，如穿刺时不要咳嗽或深呼吸，术中不能移动体位，以免损伤胸膜，导致气胸的发生。

(2)穿刺部位可直接叩诊，必要时经超声或X射线检查确定。一般胸腔积液的穿刺点取肩胛骨下第7～9肋间隙或腋中线第6～7肋间隙，气胸者取锁骨中线第2肋间隙进针。

(3)如应用普鲁卡因局麻需进行普鲁卡因皮试，并于病历上记录结果。

(4)备齐用物，需准备常规消毒治疗盘一套，无菌胸腔穿刺包(内有针栓接有橡胶管的胸腔穿刺针、5ml和50ml注射器、7号针头、洞巾、血管钳、纱布等)，1%普鲁卡因或2%利多卡因、1∶1000肾上腺素、无菌手套、无菌试管、量杯、胶布、棉签、消毒液等。

(5)协助病人反坐于靠背椅上，双臂平放于椅背上缘;不能下床的病人，可取床上坐位或半坐卧位;抽液时，嘱患者穿刺侧上肢弯曲上举置于头颈部，使肋间隙增宽。排气时，可取半坐位或仰坐位。

2．术中配合

(1)常规消毒穿刺点皮肤。操作者带手套，铺洞巾，用麻醉剂逐层浸润麻醉直达胸膜。

(2)术者以左手示指、中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针(针栓接有橡皮管并用止血钳夹紧)，在局部麻醉部位沿肋骨上缘缓慢刺入胸腔，将注射器连接橡皮管，护士松开止血钳并协助固定穿刺针。术者抽取胸水或气体，当注射器抽满后，护士用止血钳夹紧胶管，术者取下注射器排液，再接上注射器，如此反复。

(3)每次抽液、抽气时，不宜过快过多，以防胸腔内压骤然下降，发生肺水肿、循环障碍。首次抽液量不宜超过700ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。

(4)按需要留取胸水标本，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针覆盖无菌纱布，胶布固定。

(5)术中密切观察病人情况，如有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等，一旦发生应立即停止抽液，协助病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时按医嘱皮下注射1∶1000肾上腺素0．5ml。

3．术后护理

(1)术后嘱病人平卧或半卧位休息，继续观察病人呼吸、脉搏等情况，注意穿刺点有无渗血、渗液或气体逸出。

(2)注入药物者，嘱病人稍活动，以利于药物在胸腔内混匀，并注意观察有无注入药物的不良反应，如发热、胸痛等。

(3)记录抽出液的颜色、性质和量，标本及时送验。

【注意事项】

1．严格执行无菌操作，避免胸腔内继发感染。

2．维护病人自尊，并注意保暖，避免受凉。

3．嘱患者穿刺过程中勿咳嗽及转动体位。

4．抽液后需向胸腔内注药时，接上盛有药液的注射器，先抽出胸水少许与药液混合后再行注入，要确保注入胸腔内。

5．穿刺时注意防止空气进入胸腔。当医师将注射器拔离橡皮管前，护士须先用血管钳将通往胸腔的橡皮管夹住。

6．有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者;有严重肺气肿、肺大泡者;有在心脏、肝、脾增大的附近穿刺者，应严格慎重穿刺。

三、纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy)是利用光学纤维内镜插入支气管，对支气管、肺部病变实施诊疗的一项技术。

【目的】

1．判定咯血的病因、出血部位。

2．观察局部病变，进行活体组织检查，明确病变性质。

3．引流呼吸道分泌物，作支气管肺泡灌洗。

4．向气管、支气管内注入药物进行治疗。

【适应证】

1．疑有肺癌或咯血及胸腔疾病性质不明等，摘取活体组织检查以协助病因诊断。

2．气管息肉者，进行息肉摘除术，局部用药和止血治疗。

3．对疑有气管、支气管内异物患者，进行支气管插管的引导，用于急诊抢救。

4．对反复大量咯血，经内科治疗无效的患者进行局部止血。

【禁忌证】

1．有严重心脏病、心功能不全、严重心律失常、频发心绞痛。

2．主动脉瘤有破裂危险。

3．颈椎畸形，无法插入。

4．出凝血机制严重障碍者。

5．极度衰竭不能耐受检查。

6．对麻醉药过敏。

7．气胸、两周内支气管哮喘发作或大咯血者。

【护理】

1．术前准备

(1)向病人解释检查的目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

(2)详细了解病史，进行体格检查，评估胸片，做出凝血时间、血小板、乙肝、梅毒、艾滋病感染情况等检查，对心肺功能不佳者必要时做心电图和血气分析。

(3)术前4h禁食、禁水，术前半小时遵医嘱肌内注射阿托品0．5mg，口服西地泮5～10mg，静脉注射50%葡萄糖40ml(糖尿病患者除外)，年老体弱、病重或肺功能不全者给予吸氧。

(4)用物准备　纤维支气管镜、吸引器、活检钳、细胞刷、冷光源、注射器、弯盘、甲醛固定液标本瓶，药物(2%利多卡因、阿托品、1∶1000肾上腺素、50%葡萄糖、生理盐水、凝血酶、垂体后叶素等药物)、氧气，必要时准备心电监护仪、气管插管、除颤仪等抢救设备。

2．术中配合

(1)用2%利多卡因作咽喉喷雾麻醉，喷雾后嘱病人做吞咽动作，当感觉咽部麻木，吞咽似有梗阻感即可。

(2)病人仰卧躺于检查台上，根据病情选择经口或鼻插管，并经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉。

(3)按需要配合医师做吸引、活检、治疗等工作，注意观察病情，最后协助拔管。

3．术后护理

(1)严格遵守无菌操作技术，严格按照内镜消毒管理原则消毒内镜，避免感染及交叉感染。

(2)术后继续禁食2h，以防误吸入气管。2h后可进流质或半流质饮食。

(3)术后密切观察病人有无发热、声音嘶哑或咽喉疼痛，注意胸部及呼吸道出血情况。呼吸道出血为痰中带血丝或咳血痰等，一般不需特殊护理，但出血量多时应及时通知医师，发生大咯血时应及时抢救。应鼓励病人轻轻咳出痰液和血液，如有声音嘶哑或咽喉疼痛，可给予雾化吸入。

(4)及时留取痰液标本送验。

(5)必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。

【注意事项】

1．术前应详细了解病史和体格检查，对拟行插管的鼻腔做鼻窥镜检查;若经口插入，有义齿者应取下。

2．对老年和心血管疾病者，术前应做心电图检查。

3．有呼吸困难、低氧表现，PaO₂＜70mmHg者，镜检时应吸氧并于术中监测血氧饱和度。

4．为防误吸，镜检术后应禁食水2h，待麻醉作用消失后方可进食，并尽量少讲话，使声带得到休息。

5．术后24～48h注意观察病人体温、肺部啰音，必要时按医嘱应用抗生素，预防上呼吸道感染。

四、机械通气

正常肺通气的动力是机体自主产生的肺泡内压与大气压之间的压力差。机械通气(mechanical ventilation)是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差而产生肺通气，给予呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。机械通气的加压方式分为呼吸道直接加压和胸腔加压，吸气冲动可来自病人，也可完全由呼吸机发出。

【呼吸机的类型】

1．正压呼吸机　呼吸机在吸气时增加气道口的压力，使其超过肺内压，将气体压入肺泡内，引起吸气;停止送气后移去外加的压力，气道口恢复大气压。目前临床上广泛使用此类呼吸机。

2．负压呼吸机　其工作原理是利用机械装置产生负压，引起胸腔扩大，胸腔内负压增加，外界空气顺压力差进入肺内，产生吸气;当装置压力由负变为正时，胸廓受压，胸廓和肺回缩，肺泡气排出体外产生呼气。此型呼吸机临床已少用。

3．高频呼吸机(HFV)　指呼吸频率远高于正常的呼吸频率(600～3000次/min)，而潮气量接近或低于生理无效腔气量的一种机械通气技术。HFV的特点是在非密闭气道条件下，低潮气量、低气道压力，减少肺损伤;低胸腔内压，对循环系统影响小，反射性抑制自主呼吸。HFV适用于心功能差、低血压、休克、支气管胸膜瘘难以用正压呼吸机进行通气的病人。HFV主要用于改善缺氧。

【目的】

维持和增加机体通气量，纠正威胁生命的低氧血症。

【适应证】

1．治疗呼吸衰竭和呼吸暂停

(1)严重的急、慢性呼吸衰竭，如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾病所致的严重通气不足;严重肺部感染，ARDS所致的严重换气功能障碍等。

(2)心肺复苏。

2．预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺功能和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。

【使用呼吸机的指征】

1．临床指征　极度呼吸困难，呼吸浅、慢、不规则，并伴意识障碍或呼吸频率35次/min以上。

2．血气分析结果

(1)PaCO₂　一般急性呼吸衰竭时，PaCO₂＞55mmHg;慢性呼吸衰竭PaCO₂＞70～80mmHg，pH值＜7．20～7．25。

(2)PaO₂　在FiO₂＞50%，30min后PaO₂仍＜50mmHg也是使用呼吸机的指征。

【禁忌证】

一旦病人出现呼吸衰竭，均应行机械通气，严格地说，机械通气治疗无绝对的禁忌证。正压通气的相对禁忌证为:未经引流的张力性气胸或纵隔气肿、大咯血、急性心肌梗死、低血容量性休克未补足血容量前、重症肺大泡等。

【护理】

1．机械通气治疗前的准备

(1)检查呼吸机的性能，根据病情调整呼吸机参数。

(2)向病人进行必要的解释，使病人了解呼吸机治疗的目的;能配合的病人可用面罩，也可经口或鼻腔行气管内插管;插管与呼吸机正确相连，进行机械通气;并根据血气分析的参考值，随时调整呼吸机各项指标。

(3)准备好清洁、功能完好的呼吸机及供氧设备，包括人工呼吸机、消毒呼吸机管道、湿化用蒸馏水500ml、面罩或口含管、气管插管、气管切开包、吸痰管、治疗碗及供氧设备等。

2．使用期间护理

(1)密切监测病情变化，监测目的是为了了解机械通气的效果，预防和处理可能发生的并发症。监护内容主要有以下几个方面。

1)呼吸　有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、深浅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，两侧呼吸音性质、有无啰音。

2)心率、血压　若出现血压明显或持续下降伴心率增快，提示有通气不足或通气过度，应及时报告。

3)意识状态　行呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，表明通气状况改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。如病人病情一度好转，胸廓起伏良好，突然出现兴奋、语言增多，甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒。

4)体温　发热常提示感染。而体温升高会使氧耗量和CO₂产生增加，故应酌情调节通气参数;高热时还应适当降低湿化器的温度，以改善呼吸道的散热作用。

5)皮肤、黏膜及周围循环状况　皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈，提示CO₂潴留尚未改善。若缺氧改善，发绀减轻。颈静脉充盈、怒张，常与气胸、气管切开有关。了解皮肤黏膜的完整性，及时发现并处理褥疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等情况。

6)痰液　观察痰液的颜色、性质和量，为肺部感染的治疗提供重要依据。

7)出入量　准确记录出入量，尤其是尿量的变化，是反映体液平衡及心肾功能的重要指标。

8)检查腹部胀气及肠鸣音情况　如面罩机械通气者，人机配合欠佳，病人吞入过多的气体，气管插管或气管切开导管气囊漏气，均可引起腹胀、肠鸣音减弱，应警惕低钾血症。

(2)气道的护理

1)加强呼吸道的湿化　一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在35～37℃，不宜超过40℃。湿化器的水温常常保持在50℃左右。湿化器内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，要注意防止水蒸干。在病情允许的情况下，应注意补充水分，每日保证入水量在1500ml以上。保持环境的整洁、舒适，并维持适宜的室温(18～20℃)与湿度(50%～60%)，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

2)人工气道病人的痰液吸引　人工气道正压通气病人不能进行有效咳嗽，必须借助机械吸引来排除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，改善气体交换，同时留取痰标本进行检查。

3)做好导管的护理　每日检查并及时更换固定用胶布和固定带，每日检查气管插管的深度、口垫的固定情况，安全固定气管插管或气管切开套管，避免意外拔管的隐患。对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束。

(3)其他　维持水电解质平衡、改善营养状态，准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。

(4)心理、社会支持　对所有机械通气病人，无论其意识清醒与否，均应受到尊重，向病人作细致的解释、进行鼓励和精神安慰，可起到增强病人的自信心和通气效果的作用。

3．停机前后的护理　此阶段包括准备停机开始，一直到完全停机、拔除气管插管。做好本阶段的护理可帮助病人安全、顺利脱离呼吸机。

(1)帮助病人树立信心　长期接受呼吸机治疗的病人，由于治疗前病情重，治疗后病情缓解，病人对呼吸机产生依赖，恐惧停用呼吸机后病情会引起反复，故反对撤机的病人常见。为此，撤机前要向病人(必要时包括家人)解释撤机的重要性和必要性。

(2)按步骤有序撤机　当人工气道病人具备完全脱离呼吸机的能力后，需按以下四个步骤进行，即撤离呼吸机→气囊放气→拔管→拔管后继续吸氧。

【注意事项】

1．注意呼吸机工作是否正常、有无漏气，妥善固定面罩，防止面罩与连接管道的滑脱，防止人工气道的移位、脱开和阻塞。

2．面罩机械通气者，防止头面部皮肤的压迫与受损。

3．保持面部清洁，面罩每周定期消毒三次。保持气管切开伤口的干燥清洁。

4．定期翻身和进行胸部叩击是防止褥疮、促进痰液引流、保持呼吸道通畅、预防肺部并发症的重要措施。

5．停用呼吸机后按呼吸机说明书要求，拆卸管道(包括主机内部的管道系统及传感器)，进行彻底的清洁和消毒，然后再按原结构重新安装、调试备用。

思考与练习

一、A1/A2型题

1．Ⅱ型呼吸衰竭时不可能出现(　　)

A．皮肤干燥

B．头痛、头晕

C．球结膜水肿

D．精神、神经症状

E．呼吸深快

2．最可能发生纵隔扑动的是(　　)

A．开放性气胸

B．闭合性气胸

C．张力性气胸

D．损伤性血胸

E．机化性血胸

3．关于胸腔闭式引流的叙述中错误的是(　　)

A．衔接紧密，防止漏气

B．拔管时患者可自由呼吸

C．长玻璃管水柱随呼吸波动，提示引流通畅

D．气胸引流管置于患侧第2肋间

E．水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60～80cm

4．某老年呼吸衰竭患者，近来呼吸困难明显，又出现头痛、头胀，且日轻夜重，昼睡夜醒，伴局限性肌群抽搐、神志恍惚等，应考虑并发(　　)

A．脑疝

B．脑瘤

C．肺性脑病

D．脑栓塞

E．脑炎

5．患者，男性，68岁，因近日咳嗽、咳痰、气急明显，伴烦躁、发绀而入院。既往有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析pH值7．31，PaO₂7．4kPa(56mmHg)，PaCO₂9．6kPa(72mmHg)，给予低浓度氧疗的依据是(　　)

A．利于应用呼吸兴奋药

B．慢性呼吸衰竭时，呼吸中枢对C0₂的刺激非常敏感

C．缺氧是维持患者呼吸的重要刺激因子

D．氧浓度大于30%易引起氧中毒

E．高浓度氧疗容易使患者呼吸兴奋

6．患者，男性，72岁，慢性阻塞性肺疾病十余年，剧烈咳嗽后突然出现右侧剧烈胸痛，呼吸困难加重，右胸叩诊鼓音。该患者出现的并发症最可能为(　　)

A．慢性肺心病

B．肺炎

C．自发性气胸

D．肺不张

E．胸膜炎

二、A3/A4型题

(7～9题共用题干)

患者，男性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、呼吸衰竭入院。护理查体:气促，不能平卧，痰黏呈黄色，不易咳出。测动脉血气分析:PaO₂5．3kPa(40mmHg)，PaCO₂ 10．6kPa(80mmHg)。

7．给其氧疗时氧流量应为(　　)

A．2L/min

B．4L/min

C．6L/min

D．8L/min

E．10L/min

8．帮助患者排痰最适宜的措施是(　　)

A．加大氧流量

B．定时翻身拍背

C．鼓励用力咳嗽

D．鼻导管吸痰

E．体位引流

9．护士巡视时，发现患者烦躁不安，呼吸频率及心率加快，球结膜充血，应采取什么措施(　　)

A．使用镇静药

B．加大氧流量

C．使用呼吸兴奋药

D．降低氧浓度

E．做好气管切开准备

(10～14题共用题干)

患者，男性，28岁，胸部外伤致右侧第5肋骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。检查:血压10．6/8kPa(80/60mmHg)，气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。医生采用胸腔闭式引流治疗。

10．造成患者极度呼吸困难、发绀的根本原因是(　　)

A．左侧肺受压迫

B．纵隔向左侧移位

C．静脉血液回流受阻

D．右侧胸腔压力升高

E．颈胸部广泛皮下气肿

11．护士在巡视病房时，发现引流管衔接处脱节，应立即做出的处理是(　　)

A．更换胸腔引流管

B．引流管重新连接

C．钳闭引流管近端

D．拔出胸腔引流管

E．通知医生，等待处理

12．判断胸腔引流管是否通畅的最简单方法是(　　)

A．检查患者的呼吸音是否正常

B．检查引流管是否扭曲

C．检查引流瓶中是否有引流液

D．检查引流管是否有液体引出

E．检查水封瓶中长管内水柱有无波动

13．搬动此患者时应(　　)

A．保持引流通畅

B．保持引流瓶直立

C．用两把止血钳夹闭引流管

D．嘱患者屏住呼吸

E．注意观察引流液排出情况

14．该患者目前最适宜的体位是(　　)

A．侧卧位

B．半卧位

C．平卧位

D．头低足高位

E．仰卧中凹位

参考答案

1．A　2．A　3．B　4．C　5．C　6．C　7．A　8．B　9．E　10．D　11．C　12．E　13．C　14．B

(秦超)