第七节 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指各种病原微生物经血流侵犯心内膜(心瓣膜)或邻近大血管的一种感染性炎症，常伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。心瓣膜为最常受累部位，其特征为发热、心脏杂音、脾大、周围血管栓塞和血培养阳性等。按病程分为急性和亚急性两类，按受累瓣膜类型可分为自体瓣膜IE和人工瓣膜IE。
一、亚急性感染性心内膜炎
本病临床上较急性感染性心内膜炎多见，约占2/3以上，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，其次是先天性心脏病。各年龄阶段都可发生，但以青中年多见，男女比例为2∶1。
【病因及发病机制】
1．致病菌 最常见的致病菌为草绿色链球菌，其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)和表皮葡萄球菌，真菌、立克次体和衣原体较少见。
2．感染途径 主要为咽峡及呼吸道。如拔牙和扁桃体手术，各种器械检查等。
3．易感人群 常发生于风湿性心瓣膜病或先天性心血管病病人。
患者呼吸道感染或行拔牙、扁桃体摘除、泌尿系器械检查或心脏手术时致病菌可侵入血流，当心内膜发生损伤时，损伤处有血小板聚集和纤维蛋白沉着而形成微小血栓。这些细菌易粘附在心内膜的微小血栓上，并迅速繁殖，菌落上可进一步聚集新的血小板、纤维蛋白和白细胞，形成赘生物。赘生物不仅可使瓣叶发生破损或腱索断裂引起关闭不全，其碎片还可脱落形成大小不等的栓子，栓塞皮肤、黏膜、视网膜及全身各脏器并引起症状。
【临床表现】
1．全身感染的表现 起病隐匿，发热是早期最常见的症状，多在37．5～39℃，呈弛张热，午后和夜晚较高，伴寒战和盗汗、全身不适、乏力、贫血、食欲不振、体重减轻等。
2．心脏表现 绝大多数(约90%)病人有病理性杂音。特征性表现是在原有心脏杂音的基础上发生杂音性质的改变，与赘生物的生长、破裂和脱落有关;也可出现杂音强度的改变，与贫血等因素导致心率加快和心排血量变化有关。腱索断裂或瓣叶穿孔是迅速出现心脏杂音的重要因素。主要的并发症为充血性心力衰竭。
3．周围体征 多为非特异性，近年已不多见，可能与微血管炎或微血栓形成有关。包括:①淤点，可发生于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见;②指(趾)甲下线状出血，较少见;③Roth斑，为视网膜的中心发白的卵圆形出血斑;④Osler结节，为指(趾)垫处出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，分布于手指或足趾末端的掌面，足底或大小鱼际处;⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm的出血红斑，主要见于急性病人;⑥杵状指/趾，仅见于20%的亚急性病程超过6周者，无特异性。
4．栓塞及血管损害 栓塞多发生于病程晚期，任何部位均可发生栓塞。
(1)脑 包括脑栓塞、脑出血(细菌性动脉瘤破裂引起)和弥漫性脑膜炎。病人可有神志和精神改变、轻偏瘫、失语、吞咽困难、瞳孔不对称、抽搐或昏迷等表现，
(2)肾栓塞 常出现腰痛、血尿等，严重者可有肾功能不全。
(3)脾栓塞 病人出现左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重。
(4)肺栓塞 常发生突然胸痛、气急、发绀、咯血。
(5)血管损害 冠状动脉损害可引起急性心肌梗死;肠系膜动脉损害可表现为急腹症;肢体动脉损害表现为受累肢体变白或发绀、发冷、疼痛、跛行，甚至动脉搏动消失。
【实验室及其他检查】
1．血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未使用过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上。
2．血液 白细胞计数正常或轻度升高，有轻度核左移。贫血为正色素正细胞性贫血。红细胞沉降率几乎均升高。
3．尿液 常有镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。
4．超声心动图检查 可探测出赘生物，同时发病前后的超声心动图检查可显示原发的心脏病变及赘生物引起的瓣膜和心脏功能损害。
【诊断要点】
在原有心瓣膜病或先天性心脏病基础上，对于不明原因发热在1周以上、心脏杂音、贫血、血尿、脾大、伴或不伴有栓塞现象的病人，必须考虑本病诊断，应立即做血培养，并结合超声心动图检查以确诊。
【治疗要点】
抗生素治疗为最重要的治疗措施。治疗原则为早期用药、联合用药、用杀菌剂、剂量充足、足够疗程、静脉给药，以保证较高和稳定的血药浓度。一般用药4周或以上。
1．青霉素 是首选药物。常用剂量为青霉素1000万～2000万U/d，分次静脉滴注或肌内注射。
2．联合用药 在使用青霉素类药物治疗的同时加用氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素等，可加强杀菌效果。
3．革兰阴性肠道细菌所致的感染性心内膜炎主要根据细菌敏感检验结果选用抗生素。
二、急性感染性心内膜炎
急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起。该病病情急，病程短，如不采取有效措施，多数在数周内死亡。
【病因及发病机制】
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，少数为肺炎球菌、A族链球菌和流感杆菌等。病原菌来自皮肤、肌肉或肺等部位的活动性感染灶，血液中含菌量大，毒力强，易粘附于心内膜，尤其是主动脉瓣易受累。60%的病人心脏原无异常，而由致病菌直接侵入后形成赘生物。
【临床表现】
1．全身感染的表现 多表现为败血症，起病急，进展迅速，伴高热、寒战、头痛、四肢肌肉关节疼痛等，全身毒血症症状明显。动脉栓塞及皮肤淤点多见。
2．心脏杂音 原无心脏杂音者起病后可出现杂音或原有杂音轻，起病后迅速变为高调粗糙杂音。
【实验室及其他检查】
血培养常为阳性。白细胞计数常明显增高，核左移明显，超声心动图检查可显示心脏瓣膜赘生物。
【诊断要点】
明确诊断主要根据血培养阳性结果。如有化脓性感染基础，又出现败血症和心脏杂音且性质多变，血培养阳性，可诊断本病。
【治疗要点】
本病的抗生素疗效较差，且常引起耐药，故宜采用大剂量有效的广谱抗生素，如青霉素每日2000万～4000万U，常需联合用药治疗，如氨苄西林、苯唑西林、头孢唑啉、庆大霉素等。如在抗生素治疗过程中出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣组织结构断裂的征象，应及早进行人工瓣膜置换术。
三、感染性心内膜炎的护理
【护理评估】
1．健康史 询问发病前有无心脏病病史;患病前有无上呼吸道感染或行拔牙、扁桃体摘除术、泌尿系器械检查及手术史;皮肤等部位有无化脓性病灶，有无败血症的表现。
2．身体评估 主要观察病人有无全身感染的表现，心脏杂音的特点。评估病人有无皮肤淤点、甲床下出血、Osler结等由于感染毒素引起的皮肤黏膜病损。评估有无脑、肾、肺、脾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞的征象。
3．实验室及其他检查 重点评估血培养和超声心动图等检查结果。
4．心理及社会评估 评估病人有无烦躁、焦虑或恐惧等情绪反应，评估病人家庭的支持情况等。
【常见护理诊断/问题】
1．体温过高 与感染有关。
2．潜在并发症 充血性心力衰竭、栓塞。
3．皮肤组织完整性受损 与感染性心内膜炎致皮肤微血管病变有关。
【护理目标】
1．体温恢复正常。
2．并发症的发生率降低，一旦发生能及时发现和配合医师处理。3．皮肤微血管病变减轻。
【护理措施】
1．病情观察 观察体温变化;观察病人心脏杂音的特点及其变化;观察有无心衰、栓塞、淤点、Osler结节等表现。由于急性感染性心内膜炎发病急骤，更应密切注意病人的病情变化。
2．生活护理 高热病人应卧床休息，给予物理降温如温水擦浴等，发生寒战时应注意保暖，因发热而出汗较多时应注意做好皮肤护理，并补充水分。给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，注意变换烹调风格，并做好口腔护理，以增进食欲。
3．用药护理 遵医嘱给予抗生素治疗，观察用药效果。告诉病人需坚持大剂量、全疗程、较长时间的抗生素治疗才能杀灭病原体，应严格按照时间用药，以确保维持有效的血药浓度。
4．对症护理 出现心力衰竭和栓塞等并发症时，做好相应护理。配合医师做好实验室检查，正确留取合格的血培养标本。①未经治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在入院后3h内每隔1h采血一次，共3次。已用抗生素者则在停药2～7d后采血;②每次采血量10～20ml;③告诉病人暂时停用抗生素和反复多次采血培养的必要性，以取得病人的理解与配合。
5．心理护理 烦躁、焦虑等情绪可使心率加快，加重心脏负荷。医护人员应给病人以安慰，增强病人的信任感和安全感。鼓励病人配合治疗，树立战胜疾病的信心。教育家属应在生活上照顾病人，精神上支持病人，经济上尽最大努力支持病人治疗。
【健康教育】
1．帮助病人了解足量、全程使用抗生素治疗的重要性。
2．告知病人平时注意防寒保暖，防止上呼吸道感染，保持口腔和皮肤清洁等预防措施，减少病原体入侵的机会。就医时应说明自己有心内膜炎病史，在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术或侵入性检查及其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素。
3．教会病人学会自我监测体温变化、观察有无栓塞表现，定期门诊随访。
(林爱琴)
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