第八节 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎(viral myocarditis)属感染性心肌炎，是嗜心肌性病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的病变，在感染性心肌炎中最为常见，可见于各个年龄阶段，以儿童和青少年多见。
【病因及发病机制】
各种病毒都可引起心肌炎，其中以肠道和呼吸道病毒感染较常见，临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒引起，由柯萨奇病毒感染引起者占30%～50%。此外，流感病毒、风疹病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒等也可引起心肌炎。
病毒性心肌炎的发病机制尚未明确，可能与下列因素有关:①病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管;②间接地由病毒毒素引起或侵犯血管影响心肌供血;③由免疫机制产生的心肌损伤等。病毒性心肌炎早期以病毒直接侵犯心肌为主，同时存在免疫反应因素，慢性期致病的主要原因可能是免疫反应。
【临床表现】
因病变的范围和严重性不同临床表现可有较大差异。
1．症状 轻者可无明显症状，重者可因心肌弥漫性病变而发生心力衰竭、严重心律失常、心源性休克甚至猝死。约半数病人发病前1～3周有上呼吸道感染或肠道感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、恶心、呕吐等消化道症状。随后出现心悸、胸闷，严重者可出现呼吸困难、紫绀，甚至急性肺水肿。
2．体征 可有心脏扩大;与发热不成比例的心率增快;心尖部第一心音减弱，出现第三心音等，有时呈胎心律;各种心律失常;有交替脉;合并心力衰竭时可出现肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝肿大、水肿等。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查 可出现白细胞增高，血沉加快，C反应蛋白阳性。急性期或活动期心肌肌酸激酶(CK－MB)、肌钙蛋白增高。发病后3周间的两次血清抗体滴定度呈4倍增高。
2．心电图 对心肌炎诊断的敏感性高，但缺乏特异性。最常见的是:①ST段压低、T波低平或倒置;②各种类型心律失常，最常见的是室性期前收缩，其次为房室传导阻滞。
3．X射线检查 病情轻者心影正常，病变广泛而严重时心影扩大。
4．心内膜心肌活检 是一种有创性检查，可提供病理学、免疫组织化学及特异性病毒检测依据，有助于诊断和判断预后。该检查危险性大，不作为常规检查。
【诊断要点】
1．有病毒感染的证据 如发病前上呼吸道感染或肠道感染史。
2．有心肌损害的证据 如心脏扩大、心律失常、心力衰竭、心电图及实验室检查等改变。
3．排除其他心脏疾患。
4．若能做心肌活检并从中分离出病毒，则可确诊。
【治疗要点】
本病目前尚缺乏特异治疗方法。一般采用对症及支持疗法，减轻心脏负担，注意休息及营养等。
1．一般治疗 急性期卧床休息，保证营养供给，进富含维生素和蛋白质的易消化食物。
2．对症治疗 改善心肌营养和代谢，应用大剂量维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、细胞色素C等药物。应用抗心律失常药物，纠正心律失常，完全性房室传导阻滞患者可考虑使用临时性起搏器。有心力衰竭者应及时给予控制。目前认为感染早期不宜使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。
3．抗病毒治疗 急性期应早期应用抗病毒治疗，如利巴韦林、干扰素。另外黄芪、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗，也有抗病毒、调节免疫功能等作用。
【护理评估】
1．健康史 询问病人发病前有无上呼吸道感染或肠道病毒等感染史，有无发热、心悸、胸闷、心前区隐痛等情况。
2．身体评估 重点检查病人的心率、心律、心音等。观察病人心界有无扩大，心率与体温改变的关系，第一心音是否低钝，有无心律失常、有无交替脉等。
3．实验室及其他检查 评估血液检查、心电图等结果有无异常。
4．心理及社会评估 无明显不适或一般症状轻的青少年病人，常不引起重视，即使勉强接受休息与治疗，也因担心影响学业或工作而不安心治疗;症状明显的病人常常有怕患“心脏病”的顾虑，担心留下后遗症而紧张不安。
【常见护理诊断/问题】
1．活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常或心力衰竭有关。
2．潜在并发症 心律失常、心力衰竭。
3．知识缺乏缺 乏配合治疗等方面的知识。
【护理目标】
1．病人活动耐力逐渐增加，活动时疲劳感减轻或消失。
2．自我护理意识和能力增强，并发症的发生率降低，一旦发生能及时发现和配合医师处理。
3．能说出心肌炎的诱因和病情特点，配合治疗。
【护理措施】
1．病情观察 监测病人体温、脉搏、心律、血压的变化情况，及时发现患者是否发生心力衰竭、严重心律失常等危重情况。如发现ST－T改变、QT延长、QRS增宽等应与医师联系并及时处理。
2．生活护理
(1)休息 休息是减轻心脏负荷的最好方法，对症状明显、血清心肌酶增高或出现严重心律失常的患者应向其讲明严格卧床休息的重要意义，使其卧床3个月以上，心脏增大者最好卧床半年至1年，待症状、体征、心脏大小、心电图恢复正常后，逐渐增加活动量，合理安排活动量。
(2)饮食 给予富含高蛋白、高维生素易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟酒，禁饮浓茶、咖啡。
3．用药护理 遵医嘱用药，观察所用药物的疗效及副作用。心肌炎时对洋地黄耐受性差，应用时应特别注意其毒性反应。
4．对症护理 准备好抢救仪器及药物，发生心力衰竭、心律失常、心源性休克时，应做好相应的护理。持续心电监护，注意心率、心律的变化，一旦发生频发的房性或室性期前收缩、阵发性室速、房室传导阻滞等严重心律失常及时报告医师，遵医嘱给予抗心律失常药物或配合临时起搏、电复律等。
5．心理护理 应耐心向病人及家属解释发病原因、过程、预后，以便减轻病人焦虑程度，说明休息、营养的重要性，使病人能安心休息。
【健康教育】
1．合理安排休息与活动 当患者静息时心动过速消失、心律失常控制及心脏体积缩小，并经适当休息后可逐渐增加活动量，体力活动以不引起症状为度。一般休息3～6个月可逐渐恢复工作，半年至一年内避免重体力劳动。急性期如症状明显、心脏已扩大者应严格卧床休息。
2．合理饮食 给予富含高蛋白、高维生素易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。发生心力衰竭时应限制钠盐，不宜过饱，戒烟酒，禁饮浓茶、咖啡。
3．避免诱发因素 向病人及家属讲解引起病毒性心肌炎可能的诱发因素，如过度劳累、缺氧、呼吸道感染等使机体抵抗力下降，应注意避免。
4．遵医嘱用药 向病人讲解用药方法和注意事项，定期随访，病情变化时及时就医。教会病人及家属测量脉搏，发现异常或有胸闷、心悸等不适应及时就医。
(林爱琴)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
