深静脉血栓主要的治疗方法

第十三节　周围血管疾病

周围血管疾病种类繁多，常见的有静脉回流障碍(如下肢静脉曲张)、动脉与静脉的狭窄闭塞(如血栓闭塞性脉管炎、深静脉血栓形成)及动静脉间的异常交通(动静脉瘘)等三类。局部出现感觉异常、形态变化、皮肤改变或组织破坏等是周围血管疾病病人的共性临床表现。

一、原发性下肢静脉曲张

下肢静脉曲张(varicosity of lower extremity)是指下肢浅静脉伸长、迂曲、扩张而呈现的一种状态，主要发生在大隐静脉，其次为小隐静脉或二者同时发生。

【病因】

1．先天发育异常　先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。

2．血柱重力增加　如长期站立工作、重体力劳动、妊娠等，都可使血柱重力增加，此时静脉瓣膜承受较重的压力而逐渐松弛、正常关闭功能受到破坏，致血液倒流;静脉腔内压力持久升高，致瓣膜相对关闭不全，血流由上向下、由深向浅倒流，致下肢浅静脉伸长、迂曲、扩张。

【病理生理】

下肢浅静脉扩张，皮肤毛细血管压力升高、通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙，并沉积在毛细血管周围，从而阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养，导致皮肤和皮下组织水肿、纤维化、皮下脂肪硬化和皮肤萎缩、坏死、溃疡等。

【临床表现】

早期症状不明显，久站后可出现患肢发胀、酸痛、容易疲劳。后期则经常感到发胀、酸痛、痒感，甚至出现溃疡，经久不愈。检查发现小腿前内侧或外侧浅静脉隆起、扩张、迂曲成团，似蚯蚓状，站立时更明显;可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，表现为皮肤萎缩、色素沉着、弹性降低、脱屑，甚至出现皮肤和皮下组织硬结、湿疹或溃疡等。

【实验室及其他检查】

1．一般检查　主要有大隐静脉瓣膜功能试验(trendelenburg test)、深静脉通畅试验(perthes test)及交通静脉瓣膜功能试验(pratt test)等。

(1)大隐静脉瓣膜功能试验:病人平卧，患肢抬高，使曲张的静脉排空，在大腿根部扎止血带，以阻止大隐静脉血液，然后让病人站立，仔细观察大隐静脉充盈情况。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30s内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全;如在30 s内不充盈，放松止血带后10s内出现自上而下的静脉逆向充盈，表示交通支瓣膜功能良好而大隐静脉入股静脉处瓣膜功能不全;如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30s内已充盈，释放止血带后充盈更明显，提示大隐静脉入股静脉瓣膜和交通支瓣膜均功能不全(图3－20)。应用同样的原理，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。

(2)深静脉通畅试验　病人站立，待下肢静脉充盈后，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，嘱病人用力做踢腿或下蹲运动，连续10～15次。此时，由于小腿肌泵收缩，迫使浅静脉血液向深静脉回流，若静脉曲张消失或明显减轻，表明深静脉通畅;如活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅(图3－21)。

(3)交通静脉瓣膜功能试验　病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一条弹力绷带，再从止血带处向下缠第二条弹力绷带至膝上，两条绷带之间留有一定间隙。让病人站立，一边松解第一条弹力绷带，一边向下续缠第二条弹力绷带，若在两条弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉功能不全(图3－22)。

2．特殊检查　包括下肢静脉造影和超声多普勒检查。

(1)下肢静脉造影术　能够观察到深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的位置和形态。

(2)超声多普勒检查　超声多普勒血流仪能确定静脉反流的部位和程度，超声多普勒显像仪可以观察瓣膜的关闭活动及其有无逆向血流。

图3－20　trendelenburg试验

图3－21　perthes试验

图3－22　pratt试验

【治疗要点】

1．非手术治疗　适用于:①病变局限、症状较轻者;②妊娠期间发病，分娩后症状可消失者;③症状虽然明显，但不能耐受手术者。

(1)弹力袜或弹力绷带压迫　患肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，使曲张的静脉处于萎瘪状态。还应注意休息，间歇抬高患肢，避免久站、久坐。

(2)注射硬化剂　适用于病变范围小而局限者，也可作为手术的辅助治疗。将硬化剂注入曲张的浅静脉内造成化学性静脉内皮损伤和炎症，使静脉内血栓形成、纤维性闭塞，防止血管再通。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油液等。

2．手术治疗　是治疗原发性下肢静脉曲张的根本方法。适用于症状较重、深静脉通畅、无手术禁忌证者。

(1)传统方法　做大隐静脉或小隐静脉高位结扎加曲张静脉分段剥脱术，并结扎功能不全的交通静脉。

(2)微创疗法　如静脉腔内激光治疗、内镜筋膜下交通静脉结扎术、旋切刀治疗、静脉内超声消融治疗等。微创手术创伤小、恢复快，有替代传统治疗方法的趋势。

【护理评估】

1．健康史　了解病人是否从事长期站立工作、重体力劳动或久坐少动，有无妊娠及慢性咳嗽、习惯性便秘等。

2．身体评估　了解有无患肢酸胀、乏力、瘙痒及其程度，有无足靴区皮肤外观改变及经久不愈的溃疡。检查下肢有无伸长、迂曲、扩张、形似蚯蚓状或成团的血管;有无踝部肿胀和足靴区皮肤萎缩、色素沉着、弹性降低、脱屑、皮肤和皮下组织硬结、湿疹或溃疡等。大隐静脉瓣膜功能试验是否显示大隐静脉和(或)交通静脉瓣膜功能不全;深静脉通畅试验是否显示深静脉通畅;交通静脉瓣膜功能试验是否显示静脉瓣膜功能不全。

3．实验室及其他检查　查看下肢静脉造影和无创性血管检查结果，以了解病变浅静脉的具体情况。

4．心理及社会评估　了解病人和家属对本病的认识，对治疗方法的知晓程度，对手术治疗的心理承受能力等。轻症病人可能对疾病的重视程度不够，不能按照要求进行非手术治疗;严重病人尤其是合并慢性溃疡或需要手术治疗的病人，又可能出现紧张不安和焦虑心理。

【常见护理诊断/问题】

1．组织灌流量改变　与下肢静脉血液淤积有关。

2．潜在并发症　溃疡、出血。

3．潜在(术后)并发症　出血、感染、深静脉血栓形成等。

4．知识缺乏　缺乏本病的预防知识。

【护理目标】

病人下肢静脉淤血现象减轻或消失;潜在并发症得以预防或发生时能被及时发现，并得到积极治疗;能叙述本病的预防知识。

【护理措施】

1．非手术治疗病人的护理

(1)病人的教育　指导病人在站立或行走前，先卧床抬高患肢，从足背至大腿缚缠弹性绷带或穿弹力袜，以促进静脉回流;坐位时双膝不要交叉，站立时应注意活动下肢，避免长时间固定于一个体位而影响静脉回流;卧床时应将患肢抬高，以促进静脉、淋巴回流，以减轻患肢水肿;消除慢性便秘、排尿困难等能引起腹内压增高的因素;保护下肢皮肤，避免搔抓或其他损伤，以防引起感染或出血。

(2)皮肤溃疡的护理　皮肤有溃疡者应抬高患肢，定时换药，促进创面愈合。

(3)配合硬化剂注射治疗　准备5%鱼肝油酸钠、2%利多卡因、注射器、消毒用品及弹力绷带等。注射时安置病人平卧;注射后压迫针眼1～2min，缚缠弹力绷带后再让病人起床。告知病人弹力绷带包扎至少2周，如有松脱应随时缠好，必要时可重复注射。

2．手术治疗病人的护理

(1)手术前护理　除非手术治疗的护理措施外，还应仔细做好皮肤准备。备皮范围按腹股沟部手术备皮范围加同侧整个下肢，直达足趾;对术中需植皮者，还应同时做好供皮区的皮肤准备。对下肢皮肤溃疡者，应取创面分泌物做细菌培养和药物敏感试验;创面加强换药，用生理盐水或1∶5000呋喃西林溶液湿敷;全身应用抗生素;术日晨做最后一次换药，换药后用无菌巾包裹，以防污染手术野。

(2)手术后护理

1)休息与活动　术后患肢抬高20°～30°，卧床休息1～2d，期间进行下肢肌肉收缩与舒张锻炼和踝关节功能锻炼;术后2～3d，指导和协助病人下床活动，以促进静脉回流，预防深静脉血栓形成。

2)观察病情　除生命体征外，还应重点观察敷料有无渗血，切口有无疼痛、肿胀、压痛等感染表现，患肢有无疼痛、肿胀及体温升高等深静脉血栓形成征象。一旦发现上述情况，应及时通知医生，并协助处理。

3)病人的教育　告知病人术后弹力绷带包扎至少2周，若拆除弹力绷带后下床活动出现下肢酸胀、疼痛且不能忍受，可适当延长包扎时间直至上述症状减轻或消失为止。卧床时，应抬高患肢，并进行下肢各关节的功能锻炼。

【健康教育】

教育人们预防下肢静脉曲张，如适当参加体育锻炼;避免长时间站立;坐位时两膝交叉不要过久;休息时可抬高肢体;保持大便通畅、防止体重超标等。对患者的教育，见非手术治疗和手术后病人的教育。

二、血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans)又称Buerger病，是一种累及中、小动脉及静脉的非化脓性、节段性、周期性发作的慢性闭塞性炎症性疾病。该病主要是侵袭四肢，尤其是下肢血管。好发于男性，青壮年多见。

【病因】

病因尚未明确，可能与以下两方面因素有关。

1．外在因素　主要有吸烟、寒冷与潮湿、外伤、病原体(如HB病毒、立克次体等)感染。其中，主动或被动吸烟与本病的发生、发展有确定关系，多数病人有吸烟史，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情加重。

2．内在因素　主要为自身免疫功能紊乱、性激素及前列腺素失调、遗传基因异常等。病人血清中可查出抗核抗体，病变动脉中发现免疫球蛋白和C₃复合物，故免疫功能紊乱可能是本病发病的重要因素。

【病理生理】

本病通常起始于动脉，然后可累及伴行的静脉，一般由远端向近端发展。病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。早期，血管壁发生全层非化脓性炎症，内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。后期，血管壁炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经;虽然有侧支循环建立，但不足以代偿，因而闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变，甚至坏死。静脉受累时发生的病理改变与病变动脉相似。

【临床表现】

本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。临床按肢体缺血程度和表现，分为4期。

1．Ⅰ期　无明显症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉，患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背和胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。

2．Ⅱ期(间歇性跛行)　以患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状，患者步行一段距离后出现患肢疼痛，停下来休息一会儿疼痛可缓解，再步行一段距离又出现疼痛。患肢皮肤温度降低、色泽更为苍白，同时出现皮肤干燥、指甲增厚变形;小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。狭窄的范围与程度均超过Ⅰ期，患肢依靠侧支循环维持血供。

3．Ⅲ期(静息痛期)　以缺血性静息痛为主要症状。患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使病人日夜屈膝抚足，不能入睡。动脉广泛、严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的血供，检查发现患肢皮肤温度显著降低，明显苍白或出现紫斑，皮肤干燥、无汗，趾(指)甲增厚、变形;小腿肌肉萎缩，足背和(或)胫后动脉搏动消失。组织濒临坏死。

4．Ⅳ期(坏死期)　以出现趾端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则由干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热、烦躁等全身中毒症状，病程长者伴消瘦、贫血。此期，侧支循环供血已不能维持组织的存活。

【实验室及其他检查】

1．一般检查　包括皮温测定、肢体抬高试验及减张试验等。

(1)皮肤温度测定　测量两侧肢体对应部位的皮肤温度，若相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。

(2)肢体抬高试验(Buerger试验)　是检查动脉供血不足的重要方法。病人平卧，受试肢体抬高70°～80°持续1min，若出现麻木、疼痛、皮肤苍白或蜡黄等则为阳性;让病人坐起，受试肢体自然垂于床缘下45s，若足部皮肤出现潮红或发绀等也为阳性。阳性结果说明肢体动脉供血不足。

(3)解张试验　采用蛛网膜下隙或硬膜外隙阻滞，对比阻滞前后下肢温度的变化。若阻滞后皮肤温度明显升高，提示肢体供血不足为动脉痉挛所致;若阻滞后皮温无明显改变，提示肢体供血不足为动脉严重狭窄或完全闭塞所致。

2．特殊检查　包括肢体血流图、超声多普勒检查及动脉造影等。

(1)肢体血流图　有助于了解肢体血流通畅情况。血流波形平坦或消失，提示血流量明显减少，动脉严重狭窄。

(2)超声多普勒检查　可显示动脉的形态、直径、流速和血流波形等，血流波幅降低或呈直线状态，表示动脉血流减少或动脉闭塞。同时还能做节段动脉压测定，了解病变的部位和缺血的程度。

(3)动脉造影　可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立等情况。典型征象为中、小动脉多节段狭窄或闭塞。

【治疗要点】

重点是防止病变发展，改善和促进患肢血液循环，减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。

1．非手术治疗

(1)一般疗法　严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，肢体保暖，但不做热疗，以免组织需氧量增加而加重症状;疼痛严重者，给予镇静、止痛;适度患肢锻炼，以促使侧支循环的建立。

(2)药物治疗　适用于早、中期病人。常用药物有:①扩张血管和抑制血小板聚集药物，如前列腺素E₁(PGE₁)、妥拉苏林、硫酸镁、低分子右旋糖酐等;②抗菌药物，根据细菌培养结果选择有效的抗菌药物;③中医中药，如毛冬青注射液、复方丹参注射液等。

(3)高压氧疗法　通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织缺氧状况。

(4)创面处理　对干性坏疽创面，应消毒后包扎，以预防感染;对感染创面应给予湿敷和换药处理。若组织坏死已有明确界限，应行手术治疗。

2．手术治疗

(1)腰交感神经切除术　适用于腘动脉远侧狭窄、腰交感神经阻滞后皮温提高1～2℃的病人。切除病变同侧第2～4腰交感神经节和神经链，以解除血管痉挛，促进侧支循环建立。

(2)动脉重建术　①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道的病人;②血栓内膜剥脱术，适用于短段动脉闭塞的病人。

(3)大网膜移植术　适用于动脉广泛闭塞的病人。将游离的大网膜血管与股部血管吻合，并将裁剪延长的大网膜通过皮下隧道延伸至小腿下段，借助网膜血流和藉此建立的侧支循环为下肢远端供血。

(4)分期动静脉转流术　适用于动脉广泛闭塞并且无流出道的病人。在下肢建立人为的动－静脉瘘，通过静脉的逆向灌注，向远端肢体提供动脉血。4～6个月后再手术结扎瘘近侧的静脉。

【护理评估】

1．健康史　了解病人有无吸烟嗜好，有无受寒或外伤史，家族中有无此类病人。

2．身体评估　了解患肢有无麻木、怕冷、针刺感，有无间歇性跛行或静息痛;了解以上症状出现的时间、严重程度、缓解方法等。检查患肢皮肤温度、颜色、足背和胫后动脉搏动等情况;有无趾(指)甲增厚和变形、小腿肌肉萎缩等营养障碍表现;有无患肢肿胀，患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡等;有无体温升高、烦躁等全身中毒症状及消瘦、贫血等慢性消耗体征。

3．实验室及其他检查　了解皮肤温度测定、肢体抬高试验、解张试验及肢体血流图、超声多普勒检查等结果，以判断有无肢体血供不足及血管病变的位置、范围和严重程度等。

4．心理及社会评估　因病变呈慢性持续发展，周期性发作，加之疼痛剧烈或需要截肢或截指(趾)治疗等，病人常有焦虑、恐惧、悲观等心理反应，甚至对生活丧失信心。应了解家庭对病人的支持程度及有无可利用社会资源等。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与肢体组织缺血有关。

2．焦虑/恐惧　与患肢剧烈疼痛、久治不愈、需要截肢或截指(趾)等有关。

3．有皮肤完整性受损的危险　与组织缺血及营养障碍有关。

4．潜在并发症　感染、术后继发性血栓等。

5．知识缺乏　缺乏本病的基本常识及患肢功能锻炼的知识。

【护理目标】

病人肢体疼痛减轻或消失;焦虑、恐惧程度减轻;住院期间未发生皮肤破损;潜在并发症得以预防或被及时发现和妥善治疗;了解本病的基本常识，并会进行患肢功能锻炼。

【护理措施】

1．非手术治疗病人的护理

(1)病人的教育

1)绝对戒烟　向吸烟的病人说明吸烟与本病的利害关系，劝其绝对戒烟。

2)保护患肢　告知病人要妥善保护患肢，做好保暖，防止受冷、受潮和外伤，但不要使用热疗。应选择舒适的平跟鞋，鞋子不要过紧也不要松;穿棉制或羊毛制的袜子，每日更换，以预防真菌感染。

3)肢体运动　对无肢体溃疡或坏疽、无动脉或静脉血栓形成的病人，应指导其进行伯格(Buerger)运动和行走锻炼，利用改变姿势来增进外周血液循环，促进侧支循环的建立。Buerger运动方法:①平卧，将双脚抬高45°～60°，可架在棉被或倒置在椅背上，维持2～3min;②坐位，坐在床沿或椅子上，双腿自然下垂，脚跟踏在地面上，踝部做背屈、跖屈、左右摆动动作，同时将脚趾向上翘并尽量伸开，再往下收拢，练习2～3min;③恢复平卧，同时进行踝部和足趾运动2～3min。如此反复练习5遍为一组，每日进行3～4次。

4)高压氧治疗　向病人说明高压氧治疗的目的和作用，指导病人按时到高压氧舱接受治疗。

(2)止痛　早期轻症病人可应用血管扩张剂;疼痛较重者，可使用吲哚美辛等。吗啡止痛效果较好，但要注意防止成瘾;也可经硬膜外隙插管，应用镇痛泵镇痛。

(3)遵医嘱用药　遵医嘱给予前列腺素E₁(PgE₁)、妥拉苏林、硫酸镁、低分子右旋糖酐、抗菌药物、毛冬青注射液、复方丹参注射液等，以达到扩张血管，防止血小板凝集，改善微循环，促进侧支循环建立和防治感染等目的。

(4)换药　根据肢体创面情况，采用适当的方法处理和包扎创面。经久不愈的溃疡，应避免受压和刺激，控制感染;干性坏疽应保持创面干燥，避免继发感染;湿性坏疽应去除坏死组织，积极控制感染。坏疽边界清楚后，做好手术治疗准备。

2．手术治疗病人的护理

(1)手术前护理　除做好非手术治疗病人的护理措施外，还要按常规做好术前准备，需植皮者，做好供皮区的皮肤准备。溃疡创面护理同大隐静脉曲张，遵医嘱给予抗菌药物。

(2)手术后护理

1)休息与活动　安置病人平卧，对施行动脉内膜剥脱术、自体大隐静脉或人造血管旁路移植等动脉重建的病人，患肢应平置并制动2周，期间坚持做踝关节伸屈运动，以促进小腿静脉回流。

2)观察病情　应观察患侧肢体的皮肤温度、颜色、感觉及脉搏强度等情况。测量皮温时应选择两侧肢体的相同部位。若动脉重建病人出现肢端疼痛、麻木、苍白、动脉搏动减弱或消失等，应考虑手术部位血管痉挛或继发性血栓形成，及时报告医生，并做好急诊手术探查准备。对接受抗凝治疗的病人，应观察有无伤口渗血或全身出血倾向。

3)防治感染　遵医嘱应用抗菌药物，并注意观察药物的不良反应。保持切口敷料清洁干燥，定时更换敷料，观察有无切口感染征象，一旦出现发热，切口疼痛、红肿、压痛，伴白细胞计数及中细粒细胞比例增高，应考虑切口感染，按感染伤口护理。

3．心理护理　应同情、关心、体贴病人，做好安慰和解释工作，在精神上给予鼓励和支持，稳定病人的情绪，减轻其焦虑和恐惧心理，使其能以积极的心态配合治疗和护理。

【健康教育】

对非手术治疗的病人，应教育其戒烟;妥善保护患肢，防止受冷、受潮和外伤，穿着柔软、舒适、大小合适的鞋和袜;坚持患肢做Buerger运动和行走锻炼。对截肢术后病人，应教育其加强残肢功能锻炼，防止关节僵硬和畸形，为安装假肢做好准备。

三、深静脉血栓形成

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。该病可累及全身主干静脉，尤以下肢静脉多见。若未及时治疗，将造成不同程度的慢性深静脉功能不全，甚至致残。

【病因】

静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素，其中血液高凝状态是最重要的因素。静脉壁损伤时内膜下层及胶原裸露，从而启动内源性凝血系统，若同时存在血流缓慢和高凝状态，则使血小板和血细胞容易聚集、黏附和沉积在内膜上形成血栓。静脉注射刺激性药物、静脉穿刺或置管等是静脉壁损伤的主要原因;长期卧床、手术后、产后、肢体制动是血流缓慢的主要原因;妊娠、产后、手术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药物等为血液高凝状态的主要原因。

【病理】

典型的血栓包括头部的白血栓，颈部的混合性血栓和尾部的红血栓。血栓形成后可以向主干静脉近端和远端滋长蔓延，随后可在纤溶酶的作用下溶解消散或与静脉壁粘连并逐渐机化，最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉，同时可造成继发性深静脉功能不全。

【临床表现】

因血栓的位置不同，临床表现各异。主要表现为血栓远端静脉回流障碍引起的症状和体征。

1．上肢深静脉血栓形成　①腋静脉血栓，表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限;②腋－锁骨下静脉血栓，表现为整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁的浅静脉扩张，上肢处于下垂位时上述症状加剧。

2．上、下腔静脉血栓形成　①上腔静脉血栓，除有上肢静脉回流障碍的表现外，还有面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿;颈部、胸部和肩部浅静脉扩张;常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发疾病的症状;②下腔静脉血栓，多为下肢深静脉血栓向上蔓延所致，表现为双下肢深静脉回流障碍症状和躯干的浅静脉扩张。

3．下肢深静脉血栓形成　最为常见。临床表现依血栓的部位、病程及临床分型不同而不同。

(1)中央型　血栓发生于髂－股静脉，左侧比右侧多见。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，全下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。

(2)周围型　包括股静脉和小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛，下肢肿胀不严重。后者主要表现为突发小腿剧痛、肿胀伴深压痛，患足不能着地踏平，行走时疼痛加重;踝关节过度背屈可引起小腿剧痛，称为霍曼(Homans)征阳性。

(3)混合型　即全下肢深静脉血栓形成。主要表现为整个患侧下肢明显肿胀、剧痛、苍白、压痛，常伴体温升高和脉率增快，称股白肿。若病情进一步发展，整个下肢静脉几乎全部阻塞，可出现动脉受压或动脉痉挛，致使下肢血供不足，足背动脉和胫后动脉搏动消失，下肢肿胀和疼痛加重，皮肤紧张发亮、出现水疱、呈青紫色，皮温明显降低，称股青肿;严重者可发生肢体坏疽。

【实验室及其他检查】

1．超声多普勒检查　通过测定静脉最大血流率可判断股、腘主干静脉是否有阻塞。

2．深静脉造影检查　可直接显示下肢深静脉的形态，有无血栓及血栓的形态、位置、范围和侧支循环等情况。

3．放射性核素检查　可显示深静脉血栓形成的部位、范围等。

【治疗要点】

1．非手术治疗

(1)休息与活动　急性期卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻微活动。若为下肢静脉血栓形成，下床活动时应穿弹力袜或使用弹性绷带缚缠肢体。

(2)溶栓疗法　适用于发病不超过72h者。常用药物为尿激酶，维持7～10d。

(3)抗凝疗法　适用于血栓范围较小者。利用肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍生物(如华法林)，至病人恢复正常生活，一般维持治疗2个月。

(4)祛聚疗法　给予右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和丹参等，既能扩充血容量、稀释血液、降低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚，是常用的辅助疗法。

2．手术治疗　适用于发病不超过48h者。但对于病情继续加重或已出现股青肿征象者，即使发病时间较长，也应采用手术治疗，力求挽救肢体。手术方法主要采用Fogarty导管取栓术，即通过病变对侧大隐静脉分支插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，气囊充气阻断血流通道，防止血栓脱落后造成栓塞(图3－23A);然后切开病变侧股静脉插入第二根Fogarty导管至血栓近侧，气囊充气后再缓慢地向外牵拉导管取出血栓，第一根导管气囊放气，恢复血流通道(图3－23B)。术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月。

图3－23　髂－股静脉血栓形成，Fogarty导管取栓术

【护理评估】

1．健康史　了解病人有无外伤、手术、妊娠、分娩、感染史;有无长期卧床、静脉输入刺激性药物史;有无出血性疾病史。

2．身体评估　了解肢体疼痛、肿胀的部位、范围和程度;检查患肢肿胀、压痛、皮肤颜色、皮肤温度等情况，注意有无浅静脉扩张、皮肤水泡等;检查桡动脉、足背动脉、胫后动脉搏动情况;有无体温升高、脉率改变等。

3．实验室及其他检查　了解超声多普勒检查、深静脉造影检查、放射性核素检查等结果，以了解血栓形成的部位、范围和血管阻塞程度等。

4．心理及社会评估　了解病人和家属对本病的认识程度，家属对病人的支持程度等;观察病人和家属的心理反应，有无因突发肢体剧痛和肿胀而引起的焦虑、恐惧、无助感等。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与深静脉血栓形成致肢体肿胀有关。

2．潜在并发症　栓塞、出血。

3．知识缺乏　缺乏本病的预防知识。

【护理目标】

病人肢体疼痛减轻或消失;潜在并发症能得到预防或被及时发现妥善处理;能叙述深静脉血栓形成的预防知识和具体方法。

【护理措施】

1．预防措施

(1)增加活动　手术、分娩、长期卧床等是引发深静脉血栓形成的重要因素，故对手术后病人和产后妇女，应指导其早期进行床上活动，包括深呼吸，四肢肌肉和关节的被动与主动活动，若病情允许，应尽早离床活动;对长期卧床病人，应协助其定时翻身，进行四肢肌肉和关节的被动与主动活动。

(2)避免血液淤滞　避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流;避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。

(3)预防静脉壁受损　对接受长时间静脉注射者，应避免在同一静脉的同一部位反复穿刺;静脉注射刺激性药物后，应再注射一定量的生理盐水，以冲洗血管，防止药物对静脉壁造成损伤。

(4)勤观察、早发现　早期发现存在引发深静脉血栓形成的因素，应勤观察，若出现肢体沉重、疼痛、肿胀等，应及时报告医师，以便及早诊断和处理。

2．非手术治疗病人的护理

(1)卧床休息　急性期病人应绝对卧床休息10～14d，床上活动时避免幅度过大。

(2)患肢护理　患肢宜高于心脏平面20～30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低静脉压，从而减轻水肿与疼痛。疼痛严重者，遵医嘱给予止痛药物。叮嘱病人禁忌按摩患肢，以防血栓脱落导致肺动脉栓塞。对下肢深静脉血栓形成的病人，应指导其下地活动时穿弹力袜或用弹力绷带缚缠下肢并至少坚持3个月，甚至需要更长时间。

(3)生活护理　指导病人戒烟，因烟中尼古丁可引起静脉收缩，影响血液循环;选择进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅，防止因排便困难致腹内压增高，影响下肢静脉回流。

(4)遵医嘱用药　遵医嘱按疗程、定时定量给予尿激酶、肝素、华法林、右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等，以达溶栓、抗凝、祛聚等目的。

(5)病情观察　观察患肢疼痛、肿胀、皮肤颜色、皮肤温度、脉搏、体温等变化，以判断病情有无好转或加重;抗凝治疗期间，每日检查凝血时间或凝血酶原时间，观察有无出血倾向。若病人出现胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽、血压下降、脉率增快等症状时，应考虑并发肺栓塞的可能，立即使病人平卧，嘱其避免深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，积极配合抢救。

3．手术治疗病人的护理

(1)手术前护理　除做好常规准备外，对年老体弱者还应全面了解重要脏器功能，了解出凝血功能，并训练卧床大小便;术前晚灌肠，排空结肠，以防术后过早排便。

(2)手术后护理

1)体位与活动　术后卧床，抬高患肢30°，指导病人尽早活动。恢复期病人逐渐增加活动量，以促进深静脉再通和侧支循环的建立。

2)观察病情　观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度，以判断血管通畅情况。

3)遵医嘱用药　给予抗菌药物预防感染，给予抗凝药物以防血栓再发。应用抗凝药物治疗时，应观察有无切口渗血和出血倾向，并根据每日测定的凝血酶原时间调节药物剂量，以使凝血酶原时间保持在25～30s，凝血酶原活性保持在20%～30%为宜。

【健康教育】

1．生活指导指导　病人戒烟;进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅。

2．指导运动指导　外伤、手术、分娩、长期卧床等病人，应多进行肢体肌肉和关节活动，病情允许时，应尽早离床活动;若出现肢体沉重、疼痛、肿胀等应及时通知医生。

3．保护肢体　急性期遵医嘱卧床10～14d，抬高肢体，避免床上大幅度的活动，禁止按摩肢体;告知下肢深静脉血栓形成者下床活动时穿弹力袜或用弹力绷带缚缠下肢。

4．遵医嘱用药　指导病人遵医嘱坚持用药至规定时间，以防再次发生深静脉血栓形成。

(胡　倩)