学习急诊护理工作流程及预检分诊技巧

任务　学习急诊护理工作流程及预检分诊技巧

一、急诊科护理的工作特点

急诊科作为医院的一个窗口，在日常工作中渐渐形成了自己的一些护理特色。主要体现在“急”“忙”“杂”。

1.“急”急诊患者发病急骤、来势凶险、时间性强，所以一切工作突出一个“急”字，要分秒必争、迅速处理。

2.“忙”急诊患者病情变化快，来诊时间、人数、病种及危重程度均很难预料，因此随机性大、可控性小。尤其遇有交通事故、集体急性中毒、传染病流行等，患者常集中就诊。所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张而有秩序。

3.“杂”

(1)多学科性急诊患者病种复杂，疾病谱广，几乎涉及临床各科，常需多科人员协作诊疗。因此要有高效能的指挥组织系统和协作制度。

(2)易感染性急诊患者因无选择性，常有传染病患者，易造成交叉感染。因此，要特别注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。

(3)涉及法律暴力事件多如服毒自杀、车祸、打架斗殴等。因此，要遵守医疗法规，要有高度的自控力，防止发生医患冲突。

二、急诊科护理工作流程

急诊护理工作流程包括接诊、分诊、急诊护理处理等环节(图1-2)。只有将这些环节紧密相连，设置科学、高效的急诊护理工作程序，才可以使急诊护理管理工作规范化，并使患者尽快获得专科确定性治疗，最大限度地降低急诊患者的伤残率与死亡率。

图1-2　急诊护理工作流程

(一)接诊

1.接诊要求

(1)预检护士对到达急诊科的患者要热情接待，将患者快速接诊就位。

(2)一般急诊患者可坐着候诊。

(3)危重患者根据不同病情合理安置体位。

(4)救护车等运输工具送来的急诊患者，应主动到门口接应。

2.急诊范围

(1)呼吸、心搏骤停患者。

(2)各种危象患者。

(3)突发高热，体温超过38.5℃(腋温)的患者。

(4)急性外伤患者。如脑、胸、腹、脊柱、四肢等部位的创伤、烧伤、骨折等，在24h内未经治疗者。

(5)急性大出血患者，如咯血、呕血、便血、鼻出血、妇科出血、外伤性出血及可疑内出血等。

(6)急性心力衰竭、心律失常、心肌梗死、高血压超过24.0/14.6kPa(180/110mmHg)的患者。

(7)昏迷、晕厥、抽搐、癫痫发作、休克、急性肢体运动障碍及瘫痪等患者。

(8)呼吸困难、窒息、中暑、溺水、触电患者。

(9)急性腹痛患者。

(10)各种急性炎症患者。

(11)耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食管异物患者。

(12)急性过敏性疾病、严重哮喘、急性喉炎等患者。

(13)各种急性中毒患者。

(14)急性泌尿系统疾患、尿闭、肉眼观或镜检血尿、肾绞痛、肾功能衰竭者。

(15)急性眼部疼痛、红肿，突然视力障碍，急性青光眼，电光性眼炎及眼外伤等患者。

(16)可疑烈性传染病患者。

(17)急产、难产、流产、产前后大出血、子痫等患者。

(18)其他经预检医护人员认为符合急诊条件者。

(二)分诊

1.分诊的概念分诊又称预诊，接诊护士根据患者的主诉和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及对所属专科进行初步诊断，安排救治过程，使危重患者及时被发现，及时抢救。

2.分诊的目的

(1)安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。

(2)提高急诊工作效率。

(3)有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。

(4)增加患者对急诊工作的满意度。

3.分诊系统功能

(1)经初步评估，根据病情决定优先诊治顺序。对需要抢救的危重患者开放绿色通道，并立即通知有关医师进行急救。病情稳定后再挂号收费。

(2)给予患者初步的救护措施，如止血、吸氧等。

(3)根据病情，优先安排患者进行简单的实验室检查，缩短就诊时间。

(4)减轻患者和家属的焦虑情绪。

(5)保证急诊通道通畅，减少患者等待就诊时间。

(6)解答患者及家属的询问。

(7)遇到暴力事件及时和保安部门联系。

4.病情分级急诊科的患者按病情轻重缓急不等，一般分为4级。

(1)一级急危症。

患者情况:有生命危险，生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。

决定:进入绿色通道和复苏抢救室。

目标反应时间:即刻。每个患者都应在目标反应时间内得到治疗。

(2)二级急重症。

患者情况:有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外，严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36h以上、开放性创伤、儿童高热等。

决定:各诊室优先就诊。

目标反应时间:＜15min。即在15min内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的患者。

(3)三级急症。

患者情况:生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的患者。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

决定:各诊室候诊。

目标反应时间:＜30min。能在目标反应时间内处理90％患者。

(4)四级非急诊。

患者情况:病情不会转差的非急诊患者。

决定:可在急诊候诊或去门诊候诊。

目标反应时间:＜180min。能在目标反应时间内处理90％患者。

5.分诊评估手段和技巧护理体检注意“三清”，即“听清”患者或陪伴者的主诉；“问清”与发病或创伤有关的细节；“看清”与主诉相符合的症状、体征及局部表现。

(1)分诊评估手段——诊法

问:通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。

视:观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。

听:听说话声音、呼吸、咳嗽等。

闻:特殊气味。

触:脉搏、皮肤温度、疼痛部位。

查:体温、血压、瞳孔等。

(2)分诊技巧

1)SOAP公式

主诉(subjective):收集患者或陪护人告诉的资料。

观察(objective):运用观察手段对患者进行病情观察，获得初步印象。

估计(assess):综合上述情况对病情进行分析。

计划(plan):组织抢救程序，进行专科分诊。

2)PQRST公式描述疼痛患者主诉。

诱因(provokes):疼痛的诱因是什么？怎样可以缓解？怎样加重？

性质(quality):疼痛的性质？

放射(radiates):疼痛的位置？有无放射？

程度(severity):相当于1～10哪个数字？

时间(time):疼痛开始时间？持续时间？

3)CRAMS评分

CRAMS评分是采用循环、呼吸、运动、语言4项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分≤8为重伤，CRAMS计分是总分越小，伤情越重。

循环(circulation，C):毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa(100mmHg)为2分，毛细血管充盈延迟和收缩压11.3～13.2kPa(85～99mmHg)为1分，毛细血管充盈消失和收缩压＜11.3kPa(85mmHg)为0分。

呼吸(respiration，R):正常为2分，急促、浅快或呼吸频率＞35次/min为1分，无自主呼吸为0分。

腹胸部(abdomen，A):无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张、连枷胸或有穿通伤为0分。

运动(motor，M):运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分。

语言(speech，S):正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整的词语为0分。

(三)急诊护理处理

急诊护理处理是将进入急诊室的患者，经评估分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。

1.一般患者处理视病情将患者转入专科病房、急诊观察室或带药离院。

2.急危重患者处理病情危急的患者立即进入抢救室抢救，或进急诊手术室实行急诊手术，之后进急诊重症监护病室进行加强监护。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。

3.传染病患者处理疑有传染病患者应将其进行隔离，确诊后及时转入相应病区或传染病院。

4.成批患者处理除积极参与抢救外，还应做好协调工作。

5.特殊患者处理因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，积极救治的同时立即通知有关部门；无主的患者应先处理，同时设法找到其亲属；对医疗工作以外的问题不发表看法，留院观察期间由家属及公安人员看守。

6.患者转运处理转运途中均须由医护人员配送监护，并做好交接工作。

7.清洁、消毒处理按规定做好用物、场地、空间消毒以及排泄物的处理。

8.各项处理记录在急诊患者的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经2人核对后方可用药，抢救时未开的书面医嘱或未做的记录，应及时补上。

(徐　敏　高晓梅)

急救管理领域检测题

班级________　　姓名________　　时间________　　成绩________

一、三维达标

(一)名词解释

1.急诊绿色通道

2.分诊

(二)填空题

1.急诊科的任务包括__________、__________、__________、__________。

2.急诊用品应做到“四定”，即__________、__________、__________、__________；“三无”，即__________、__________、__________；“两及时”，即__________、__________。

3.急诊科护理工作的特点为__________、__________、__________。

4.分诊技巧有__________、__________、__________。

(三)简答题

1.急诊科应设置哪些部门？

2.急诊科的主要制度有哪些？

3.简述急诊科护理工作流程。

二、综合跃升

1.根据所学绘出一份你认为最适合急诊科的平面设计图。

2.绘制出一份急诊科的组织结构图。

3.案例分析:

王先生，平日有心绞痛发作病史，近3d胸痛频繁发作，来急诊就诊。患者自述最近由于工作繁忙经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用1～10数字来比喻疼痛，患者说自己的疼痛“大约相当于7”。请说明如何用PQRST公式描述。

三、拓展思维

1.你要怎样讲解才能让身边的人都明白急诊科的设置特点呢？

2.如果你是一位主管急诊科的领导，你要从哪几方面对急诊科进行管理呢？

3.如果有成批患者同时来就诊，你作为一名急诊科的分诊护士，应该怎样处理呢？