认识急性大呕血及其救护方法

任务五　认识急性大呕血及其救护方法

情景描述

男，31岁，工人。患者于3d前在大量饮酒和暴食后出现上腹胀满不适，伴有恶心、呕吐，呕吐物为大量胃内容物。随后，患者突发呕吐暗红色血液约600mL，自觉头晕、乏力、恶心，神志欠清。

问题:

1.请根据已学习的相关知识，评估该患者出现了什么问题？

2.在完成这次救护任务过程中，要用到哪些知识和技能？

呕血是指患者上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性大量出血时，胃内或反流入胃内的血液从口腔呕出，1d出血量大于50mL，可出现黑便。呕血患者一般均有黑便，而黑便患者可无呕血。

一、病因

呕血多为上消化道疾病所致，常见疾病有消化性溃疡、食管胃黏膜病变、食管-胃底静脉曲张和肿瘤等。其中溃疡占45％～90％，大多数为十二指肠溃疡。

(一)上消化道疾病

1.食管病变　食管消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、食管损伤、食管癌、食管贲门撕裂症、反流性食管炎等。

2.胃及十二指肠病变　胃及十二指肠溃疡、应激性胃溃疡、胃癌、胃底静脉曲张破裂出血、急慢性胃炎等。

3.空肠病变　胃肠吻合术后、空肠溃疡。

(二)上消化道毗邻器官或组织疾病

常见肝硬化、门静脉高压、肝癌、胰腺癌、胆管出血、动脉瘤破入食管(胃及十二指肠)等。

(三)全身性疾病

1.急性感染性疾病　流行性出血热、钩端螺旋体病、脓毒血症等。

2.血液病　白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

3.血管性疾病　结节性动脉炎、血管瘤等。

4.肾脏疾病　尿毒症等。

二、护理评估

(一)病史

详细询问病史，有无食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等消化性疾病，病情严重程度及病程长短，有无剧烈呕吐、饮食失调、情绪不安、疲劳过度等诱发因素，有无上腹部不适、恶心、呕吐等前驱症状，询问呕血的颜色及量等。

(二)临床表现

1.呕血与黑便　是上消化道出血的特征性表现。出血部位在食管或胃，多有呕血及黑便，而十二指肠出血多无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于出血量及在胃内滞留时间。如出血量大而在胃内滞留时间短则呕吐物呈鲜红色或暗红色。如出血量较少而在胃内滞留时间较长，由于血红蛋白受胃酸作用，形成酸化正铁血红素，使呕吐物呈咖啡渣样的棕褐色。黑便呈柏油样，黏稠发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。

2.周围循环衰竭　上消化道出血失血量达到800～1000mL时，由于循环血量迅速减少，可致急性周围循环衰竭。其程度取决于出血量和出血速度。可伴有头晕、心悸、面色苍白、皮肤厥冷、出汗、黑矇或晕厥等。静脉回心血量不足，导致心排血量明显减少，严重时患者可出现脉搏细速、血压下降，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)，呈休克状态。

3.出血程度的分级(表1-1)

表1-1　出血程度的分级

(三)伴随症状及体征

1.呕血伴黄疸、发热及右上腹疼痛，可见于肝硬化、出血性胆管炎、重型肝炎等。

2.呕血伴肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张者，提示肝硬化致食管-胃底静脉曲张破裂出血。

3.呕血伴皮肤黏膜出血、发热、肌肉酸痛，应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病及尿毒症。

4.呕血伴规律性上腹痛，可见于消化性溃疡。

5.呕血伴进行性消瘦、贫血、上腹部持续性疼痛，见于胃癌。

6.脑血管意外、颅脑外伤、严重休克等疾病伴有呕血，应考虑应激性溃疡。

三、急救与护理

(一)一般处理

卧床休息，保持安静，禁食，建立静脉通道，必要时给予氧气吸入。

(二)保持气道通畅

患者取平卧位，头偏向一侧，对于大量呕血患者，可防止血液进入气管引起窒息或吸入性肺炎。必要时给予体位引流，保持呼吸道通畅。

(三)补充血容量

1.输血　输血是失血性休克最好的救治方法。输血指征为大量呕血，血红蛋白＜70g/L。收缩压＜10.6kPa(80mmHg)，心率＞120次/min，有休克表现。

2.输液　可给予生理盐水、0.1g/mL葡萄糖、低分子右旋糖酐、代血浆等晶、胶体溶液。

(四)三腔两囊管压迫止血

用于食管胃底静脉曲张破裂出血，止血效果良好。使用时注意胃囊和食管囊的充气量(胃囊150～200mL、食管囊100mL)和压力(胃囊5.6kPa、食管囊4～5.3kPa)，以达到压迫止血的目的。置管24h后宜根据病情行气囊放气，以防压迫过久导致黏膜糜烂坏死，必要时可重复气囊充气，三腔管压迫期限一般为72h，若出血不止可适当延长。出血停止后放气留置观察24h后方可拔出，拔出前口服润滑剂20～30mL，以免损伤黏膜。

知识链接

各种止血措施

1.止血药物应用　去甲肾上腺素适用于胃十二指肠出血；西咪替丁可用于溃疡病出血患者；垂体后叶素用于治疗食管-胃底静脉曲张引起的出血；另外还有安络血、氨甲苯酸等止血药物的应用。

2.纤维内镜直视下止血　喷洒药物止血(0.01g/mL去甲肾上腺素、凝血酶粉、硬化剂等)；高频电凝止血；激光止血；微波止血。

3.动脉灌注药物　在选择性动脉造影明确出血部位及证实出血仍在继续后，由导管注入血管升压素。

4.手术治疗　各种病因所致出血如严重大出血、短期内出现休克；经非手术治疗出血不止或止血后又复发；60岁以上年老体弱伴有血管硬化者；出血病变明确近期反复出血者；伴有溃疡穿孔者。

(五)加强护理

1.密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜颜色及温度的变化，判断有无出血性休克和继续出血。注意观察尿量及尿相对密度，详细记录出入液量。

2.做好口腔和皮肤护理，注意保暖。

3.根据病情决定禁食时间。出血停止后可给予流质、半流质饮食或软食，少量多餐，避免过热，以防止再次出血。

知识链接

咯血与呕血的鉴别

　　　　　　咯血　　　　　　　　　呕血　　　　　　　　　

病史　　　　肺、支气管、心脏病　　胃或肝病　　　　　　　

前驱症状　　胸闷、喉痒、咳嗽　　　恶心、呕吐、上腹不适　

出血方式　　咯出　　　　　　　　　呕出　　　　　　　　　

血液性状　　鲜红　　　　　　　　　暗红、棕黑色，有时鲜红

　　　　　　　　　　　　　　　　　色伴有胃内容物　　　　

pH反应　　　碱性　　　　　　　　　酸性　　　　　　　　　

出血后　　　持续血痰数天、无黑便　无持续血痰、柏油便　　

(黄　梅)