认识气管插管和气管切开的操作

任务三　认识气管插管和气管切开的操作

如果海姆利希手法无效，应紧急进行气管插管或气管切开，建立气体通道，取出异物。

(一)气管插管

气管插管术(图1-71)是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，是一种气管内麻醉和抢救患者的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。

图1-71　气管插管

1.气管插管的适应证

(1)患者自主呼吸突然停止。

(2)自身不能满足机体通气和氧供需要，须机械通气者。

(3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸可能者。

(4)存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞或气管食管瘘等影响正常通气者。

(5)急性呼吸衰竭。

(6)中枢性或周围性呼吸衰竭。

2.气管插管前准备　选择合适的气管导管；准备合适的喉镜、导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；麻醉面罩、通气设备；听诊器、血氧饱和度监测仪。

3.经口腔明视气管内插管方法借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内(图1-72)。

(1)将患者头后仰，双手将下颌向前向上托起以使口张开。

(2)左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂，将镜片垂直提起前进，直到会厌显露，挑起会厌以显露声门。

(3)以右手拇指、示指及中指如持笔状持住导管的中、上段。由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，拔出管芯，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端距门齿为18～22cm。

图1-72　经口腔明视气管内插管

(4)插管完成后，确认导管进入气管内再固定。

4.术后护理

(1)气管插管的固定　质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止患者初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。

(2)保持气管导管通畅　及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15s。

(3)保持气道内湿润　吸氧浓度不可过大，一般以1～2L/min为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液黏稠时，每4h雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2～5mL，24h不超过250mL。

(4)随时了解气管导管的位置　可通过听诊双肺呼吸音或X射线检测，了解导管位置和深度。若发现一侧呼吸音消失，可能是气管导管插入一侧肺内，须及时调整。

(5)气囊松紧适宜　每4h放气一次，每次5～10min，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。

5.拔管　当患者神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好，即可拔出气管导管。

(1)拔管方法　拔管前向患者做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管，吸出口腔分泌物及气管内痰液，并用呼吸囊加压给氧1min，解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。

(2)拔管后护理　观察患者有无鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20min或静脉滴注地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。

(二)气管切开

如果海姆利希手法无效，又无法行气管插管，应紧急进行气管切开术。即将气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，患者可直接经套管呼吸，是一种抢救危重患者的急救手术。

1.适应证

(1)喉阻塞　由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

(2)下呼吸道分泌物潴留　由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤，严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系统病变等。

(3)预防性气管切开　对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术的患者，为了进行全身麻醉，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。有些破伤风患者容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。

(4)取气管异物　气管异物经内镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

(5)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者　对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，做好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

2.物品准备　气管套管、气管切开包、无菌手套、消毒用品、局部麻醉药物、吸引器、吸痰管、生理盐水、照明灯。

3.方法

(1)体位　一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显(图1-73)，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

(2)麻醉　采用局部麻醉。对于昏迷，危重或窒息患者，也可不予麻醉。

(3)切口　多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

(4)分离气管前组织　用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

图1-73　气管切开体位

(5)切开气管　确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4～5环者为低位气管切开术)。

(6)插入气管套管　以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合、带有管芯的气管套管，插入后立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

(7)创口处理　气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间(图1-74)。

图1-74　气管切开

4.术后护理

(1)急救用品备于床边　如氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一副同型号的气管套管。

(2)保持套管通畅　应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。

(3)保持下呼吸道通畅　室内温度保持在22℃左右，相对湿度在90％以上，定时通过气管套管滴入少许生理盐水、0.5mg/mL糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。

(4)防止伤口感染　由于痰液污染，术后伤口易感染，故至少每日换药1次。如已发生感染，可酌情给予抗生素。

(5)防止外管脱出　经常检查套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。

(6)拔管　喉阻塞已解除或下呼吸道分泌物减少，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先试行堵管24～48h，如患者在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合，形成瘘管，故应行瘘孔修补术。

(7)关心体贴患者，给予精神安慰　患者气管切开后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。

5.常见并发症

(1)脱管　常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理，患者将迅速发生窒息，呼吸停止。

(2)出血　可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

(3)皮下气肿　气肿部位多发生于颈部，偶尔可延至胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

(4)感染　与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

(5)气管壁溃疡及穿孔　气管切开后套管选择不合适，或置管时间过长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

(6)声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄　多为气管切开术的晚期并发症。

(徐　敏　朱圆圆)

急救技术领域检测题

班级________　　姓名________　　时间________　　成绩________

一、三维达标

(一)名词解释

1.惊厥

2.大咯血

3.中毒

4.淹溺

5.中暑

6.创伤

7.气管异物阻塞

(二)填空题

1.淡水淹溺时的病理生理变化为______________、______________、______________、______________。

2.为淹溺后肺水肿患者吸氧时，湿化瓶内应放入__________，浓度为__________。

3.触电的三种情况是__________、__________、__________。

4.电击伤的程度取决于__________、__________、__________、__________触电部位的电阻以及接触时间等。

5.电流击伤人，对人的致命作用一是引起_______，二是对_______的损害。

6.电流进入人体后，受伤最重的组织往往是__________和__________。

7.热衰竭的突出表现是__________。

8.中暑时最易发生痛性痉挛的肌肉是__________。

(三)简答题

1.惊厥发作时如何救护？

2.如何判断昏迷？

3.大咯血的主要原因是什么？如何区别咯血与呕血？

4.呼吸困难分哪几类？如何进行判断？

5.简述急性中毒的救治原则。

6.简述有机磷中毒的主要表现。

7.如何预防一氧化碳中毒？

8.列表比较淡水淹溺与海水淹溺的异同点。

9.简述不同类型触电的特点。

10.简述重症中暑患者的救护原则及如何降温？

11.简述出血的种类。

12.简述创伤救护的目的。

13.创伤救护技术有哪些？

14.简述气管异物阻塞时，患者的临床表现。

二、综合跃升

1.案例分析:

(1)患者王某，男，38岁，1h前口服“敌敌畏”约30mL，呕吐1次，为少量胃内容物。体格检查:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸27次/min，血压13.8/7.4kPa(104/56mmHg)，呼之不应，面色苍白，呼气中有大蒜味，手足抽动，皮肤湿冷，瞳孔针尖大小，等大等圆，听诊两肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及。

①写出患者的初步诊断。

②写出配合抢救的护理措施。

(2)男性，30岁，半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性胸部损伤既往体健，无心肺疾疾患。查体:血压12.0/10.6kPa(90/80mmHg)，呼吸急促，40次/min，脉搏130次/min。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，无啰音，叩诊清音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射。

①判断患者出现了什么情况？

②列出你的判断依据。

(3)患者，男性，25岁，在朋友聚会上边吃东西边大声说笑，突然，他手呈“V”字形，面色青紫，呼吸困难，不能发声，请问他发生了什么情况，旁边的朋友应如何急救，判断患者出现了什么情况？

2.触电事故的现场，患者突然出现心搏呼吸骤停，请描述现场救护要点。

三、拓展思维

1.一民工在市郊的建筑工地施工时，左下肢被重物砸伤致开放性损伤、胫腓骨粉碎性骨折，5h后被送到医院。经过积极抢救治疗，终因伤肢感染严重而截肢。

请分析现场处理过程中，可能有哪些原因导致民工被截肢？院外急救人员假如早期到达现场，应该采取什么样的急救措施？

2.男性，16岁，不慎跌入水中，体温36.8℃，表情淡漠，心率110次/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，心电图示窦性心律，偶发室性早搏，在给予生理盐水静滴治疗时，最合适的输液护理措施是什么？

3.李先生，35岁，因长时间高温环境下劳动大量出汗，出现口渴，头晕、四肢无力、胸闷、心悸、恶心。被工友急送医院。入院查体:神清、面容苍白、四肢皮肤湿冷体温39℃，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，脉搏100次/min。

(1)患者有可能发生了何种病症？

(2)根据你对该患者的护理评估，写出目前最主要的护理诊断，并提出相应的护理措施。

4.对于气管异物阻塞的患者，你将采取哪些有效的急救措施？